La colecistite acuta

La colecistite acuta si riferisce all'infiammazione della cistifellea. Il meccanismo fisiopatologico della colecistite acuta è il blocco del dotto cistico. 

La colecistite è una condizione meglio trattata con un intervento chirurgico; tuttavia, può essere trattato in modo conservativo se necessario. 

Questa condizione può essere associata o meno alla presenza di calcoli biliari e può anche essere classificata come acuta o cronica. Si trova sia negli uomini che nelle donne ma può avere una propensione per alcune popolazioni. 

Può anche presentarsi con alcuni segni e sintomi classici. La colecistite acuta può anche essere confusa con altre malattie come l'ulcera peptica, la malattia dell'intestino irritabile e le malattie cardiache. La pancreatite cronica e acuta può anche simulare una malattia della cistifellea. [1] [2] [3]

Eziologia

L'eziologia della colecistite acuta è, per definizione, il blocco del dotto cistico, che provoca infiammazione. Normalmente, la bile viene prodotta nel fegato e viaggia lungo il dotto biliare e viene immagazzinata nella cistifellea. Dopo aver mangiato determinati cibi, soprattutto cibi piccanti o grassi, la cistifellea viene stimolata a svuotare la bile della cistifellea, attraverso il dotto cistico, lungo il dotto biliare nel duodeno. Questo processo aiuta nella digestione del cibo.

La cistifellea non solo immagazzina la bile, ma può anche concentrarla. La bile concentrata è suscettibile alla formazione di calcoli di precipitazione quando l'omeostasi viene interrotta, il che può verificarsi a causa della stasi biliare, della sovrasaturazione del colesterolo e dei lipidi dal fegato, dell'interruzione del processo di concentrazione e della nucleazione dei cristalli di colesterolo. 

Quando il blocco del dotto cistico è causato da un calcolo, si parla di colecistite calcolosa acuta. È importante sapere che si può avere dolore a causa di un'ostruzione temporanea da calcoli biliari, e questo è chiamato colica biliare. La diagnosi di colica biliare viene aggiornata a colecistite calcolosa acuta se il dolore non si risolve in sei ore. Se non viene identificato alcun calcolo, si parla di colecistite acuta al calcolo. [4] [5]

Indipendentemente dalla causa del blocco, l'edema della parete della cistifellea alla fine causerà un'ischemia della parete e diventerà cancrena. La cistifellea gangrenosa può essere infettata da organismi che formano gas, causando colecistite enfisematosa acuta; tutte queste condizioni possono diventare rapidamente pericolose per la vita e la rottura ha un alto tasso di mortalità. 

Circa il 95% delle persone con colecistite acuta ha calcoli biliari. [6]  Tuttavia ciò non significa che i reperti accidentali di calcoli biliari debbano essere trattati, poiché si stima che solo il 20% dei pazienti con calcoli asintomatici svilupperà sintomi entro 20 anni [7] e poiché circa l'1% dei pazienti con calcoli asintomatici sviluppa complicanze dei loro calcoli prima della comparsa dei sintomi, la colecistectomia profilattica non è giustificata nei pazienti asintomatici. 

Epidemiologia

La malattia della cistifellea si verifica negli uomini e nelle donne, con alcune popolazioni che sono più inclini ad essa. Il rischio di malattie della cistifellea aumenta nelle donne, nei pazienti obesi, nelle donne in gravidanza e nei pazienti di 40 anni. Anche una drastica perdita di peso o malattie acute possono aumentare il rischio. La formazione di calcoli biliari e questa condizione possono verificarsi in famiglie. Anche altre condizioni che causano la rottura delle cellule del sangue, ad esempio l'anemia falciforme, aumentano l'incidenza dei calcoli biliari.

Fisiopatologia

L'occlusione del dotto cistico o il malfunzionamento della meccanica di svuotamento della cistifellea è la fisiopatologia di questa malattia. Casi di colecistite acuta non trattata possono portare a perforazione della cistifellea, sepsi e morte. I calcoli biliari si formano da vari materiali come il bilirubinato o il colesterolo. 

Questi materiali aumentano la probabilità di colecistite e colelitiasi in condizioni come l'anemia falciforme in cui i globuli rossi vengono scomposti formando bilirubina in eccesso e formando calcoli pigmentati.

I pazienti con un eccesso di calcio come nell'iperparatiroidismo possono formare calcoli di calcio. I pazienti con colesterolo eccessivo possono formare calcoli di colesterolo. L'occlusione del dotto biliare comune come nelle neoplasie o nelle stenosi può anche portare alla stasi del flusso biliare causando la formazione di calcoli biliari. [8] [9]

Istopatologia

Durante la fase iniziale, la cistifellea di solito rivelerà un'estesa congestione venosa ed edema. Con il tempo possono comparire fibrosi e presenza di cellule infiammatorie croniche. I casi più avanzati possono presentarsi con perforazione o cancrena.

Storia e fisica

I casi di colecistite cronica si presentano con dolore addominale progressivo al quadrante superiore destro con gonfiore, intolleranze alimentari (soprattutto cibi grassi e piccanti), aumento dei gas, nausea e vomito. Può verificarsi anche dolore alla parte centrale della schiena o alla spalla. 

Questo dolore potrebbe essere presente per anni fino alla diagnosi. I casi di colecistite acuta hanno sintomi simili solo più gravi. Spesso i sintomi vengono scambiati per problemi cardiaci. Il reperto di dolore addominale superiore destro con palpazione profonda, segno di Murphy, è solitamente classico per questa malattia. Spesso, c'è un evento dietetico specifico che porta all'attacco acuto, ad es. "Ho mangiato braciole di maiale e sugo la scorsa notte".

Valutazione

Un esame fisico con una storia completa è fondamentale per fare la diagnosi di colecistite. Sono importanti anche un esame emocromocitometrico completo (CBC) e un pannello metabolico completo. In caso di colecistite cronica, questi risultati possono essere normali. 

Nella colecistite acuta o in una malattia grave, la conta dei globuli bianchi (WBC) può essere elevata. Anche gli enzimi epatici possono essere elevati. Se è presente un livello di bilirubina elevato superiore a 2, considerare un possibile calcolo del dotto biliare comune. Si noti che anche in presenza di una grave malattia della cistifellea, i valori di laboratorio possono essere normali. Anche l'amilasi e la lipasi devono essere controllate per escludere la pancreatite. 

Spesso una scansione TC viene ordinata al pronto soccorso come primo test nel workup. In questa rappresentazione si possono spesso osservare reperti di colecistite e calcoli biliari. Un'ecografia della cistifellea è il test migliore per valutare inizialmente la malattia della cistifellea. Una parete della cistifellea ispessita e calcoli biliari sono reperti comuni con questa condizione. 

In caso di colecistite acuta, si raccomanda una scansione epatobiliare (HIDA). Questa scansione diagnosticherà la funzione della cistifellea o l'ostruzione del dotto cistico. L'aggiunta di colecistochinina (CCK) in caso di assenza di calcoli biliari può anche diagnosticare la colecistite acalcolo. Ciò è indicato da una frattura da espulsione inferiore al 35%.[10] [11]

Trattamento/Gestione

La gestione più appropriata della colecistite è la colecistectomia laparoscopica. Ci sono bassi tassi di morbilità e mortalità con un rapido recupero. Questo può essere fatto anche con una tecnica aperta nei casi in cui il paziente non è un buon candidato laparoscopico. 

Nelle situazioni in cui il paziente è gravemente malato e considerato un candidato chirurgico scadente, può essere trattato con drenaggio percutaneo temporaneo della cistifellea. I casi più lievi di colecistite cronica in pazienti considerati scarsi candidati chirurgici potrebbero essere gestiti con diete a basso contenuto di grassi ea basso contenuto di spezie. I risultati di questo trattamento variano. È stato segnalato che anche il trattamento medico dei calcoli biliari con ursodiolo ha avuto successo occasionale. [12] [13] [3]

Diagnosi differenziale

• Appendicite
• Colica biliare
• Colangite
• Ischemia mesenterica
• Gastrite
• Ulcera peptica

Complicazioni

Le complicanze della colecistite acuta includono:

• Biloma
• Ascesso intraaddominale 
• Lesione del dotto biliare
• Danno epatico
• Lesione dell'intestino tenue
• Infezione
• Calcoli trattenuti nel dotto biliare
• Sanguinamento

Assistenza postoperatoria e riabilitativa

Una volta rimossa la cistifellea, la maggior parte dei pazienti può essere dimessa lo stesso giorno.

Il dolore è minimo e può essere gestito con analgesici da banco. Il paziente può lamentare un forte dolore alla spalla dovuto alla CO2 trattenuta dall'insufflazione laparoscopica e deve essere spiegato che tale dolore si dissiperà quando il paziente si muove e il gas viene assorbito lentamente, il che può richiedere fino a tre giorni.

Prima della dimissione, il paziente deve essere informato sulla possibile intolleranza ai cibi grassi, che possono causare gonfiore o diarrea. Questo può essere temporaneo o, in una certa misura, permanente, a causa della ridotta velocità di emulsionamento del grasso dovuta alla perdita della bile immagazzinata nella cistifellea. La maggior parte dei pazienti avrà una sovraregolazione della produzione di bile da parte del fegato e vedrà un miglioramento dei sintomi con il tempo. 

Il tempo di follow-up è compreso tra 3-4 settimane dall'operazione. 

Perle e altri problemi

La colecistite può verificarsi nei giovanissimi e negli anziani, ma l'incidenza più alta si registra nella quarta decade. Si applica spesso il classico mantra di "grasso, quarantenne, fertile e flatulento". Le intolleranze alimentari sono solitamente il fattore scatenante di nausea, vomito e gonfiore, ma con il progredire di questa condizione possono manifestarsi sintomi persistenti anche quando il paziente non ha mangiato. Il trattamento consigliato preferito è la rimozione della cistifellea. In passato, ciò avveniva attraverso un'incisione laparotomica aperta. 

Ora la colecistectomia laparoscopica è la procedura di scelta. Questa procedura ha una bassa mortalità e morbilità, un rapido tempo di recupero (di solito una settimana) e buoni risultati. A volte, i pazienti si presentano al medico di base con sintomi lievi di colecistite e calcoli biliari. Questo può rappresentare una sfida per il medico per sapere qual è il trattamento appropriato. Spesso si raccomanda una gestione medica conservativa. 

Ciò includerebbe la modifica della dieta a basso contenuto di grassi e la possibile perdita di peso. Sfortunatamente, per i chirurghi, questi pazienti spesso si presentano al pronto soccorso con sintomi di colecistite acuta e subiscono un intervento chirurgico urgente. Questa situazione aumenta anche i tassi di morbilità operatoria. Pertanto, i chirurghi generali di solito raccomandano ai pazienti di sottoporsi a colecistectomia laparoscopica elettiva prima che dopo nel corso della malattia. 

Altre considerazioni sarebbero il passaggio di calcoli biliari nel dotto biliare causando ostruzione biliare e possibile pancreatite. Sfortunatamente, per i chirurghi, questi pazienti spesso si presentano al pronto soccorso con sintomi di colecistite acuta e subiscono un intervento chirurgico urgente. 

Questa situazione aumenta anche i tassi di morbilità operatoria. Pertanto, i chirurghi generali di solito raccomandano ai pazienti di sottoporsi a colecistectomia laparoscopica elettiva prima che dopo nel corso della malattia. 

Migliorare i risultati del team sanitario

La gestione della colecistite acuta è ormai di routine e la maggior parte dei pazienti ha una prognosi eccellente. Tuttavia, i problemi sorgono nei pazienti con colecistite acalculare e quando sono presenti calcoli del dotto biliare. I pazienti con colecistite acalculare sono spesso gestiti nel reparto di terapia intensiva e possono essere sottoposti a una procedura di aspirazione iniziale fino a quando non sono idonei a subire un intervento chirurgico formale. Poiché molti di questi pazienti hanno un'elevata comorbilità, il loro monitoraggio è fondamentale. 

Educare il paziente e la famiglia è vitale poiché la condizione comporta un'elevata mortalità. L'altro gruppo di pazienti che possono avere una degenza prolungata sono quelli con un calcolo del dotto biliare. Questi pazienti richiedono un ERCP prima della colecistectomia. Anche in questo caso l'ERCP non è una procedura benigna e i pazienti devono essere informati sulla procedura e sulle potenziali complicanze. 

I pazienti con numerosi fattori di comorbidità devono essere valutati dal cardiologo prima dell'anestesia generale. L'infermiere preoperatorio deve assicurarsi che il paziente abbia l'autorizzazione necessaria, l'ECG, la radiografia del torace e le analisi del sangue prima dell'intervento chirurgico. In caso di carenze o dubbi, è necessario contattare il chirurgo prima della procedura. [14] [15] [16] (Livello V) Dopo la procedura, l'infermiere monitorerà i segni vitali e assisterà nella gestione del dolore del paziente. Se c'è qualche cambiamento significativo nei segni vitali o il dolore non può essere controllato con i farmaci forniti, è necessario consultare il chirurgo. Prima dell'intervento, il farmacista deve accedere ai farmaci del paziente e assicurarsi che non vi siano preoccupazioni per la sospensione o la potenziale interazione con gli anestetici. Il team clinico dovrebbe essere informato in caso di dubbi.

Risultati

Per i pazienti con colecistite acuta non complicata, la prognosi è eccellente. I tassi di mortalità sono molto bassi. Nei casi ritardati possono verificarsi perforazione o cancrena della cistifellea. I pazienti con colecistite acalculare hanno un'elevata mortalità che varia dal 20 al 50%.

Nei casi gravi di colecistite acuta, l'intensa infiammazione può rendere difficile l'intervento chirurgico, con conseguente danno al dotto biliare, che ha una notevole morbilità. [17] [18]  [Livello 5]