La scheda di terapia è un elemento portante nella prevenzione degli errori in sanità.

In questi anni sta subendo un evoluzione a partire dal nome, scheda di terapia integrata, scheda unica di terapia, ogni organizzazione sceglie la propria versione.

Online ci sono molti riferimenti, tante le caratteristiche comuni...

La scheda di terapia è essenzialmente una tabella che deve essere compilata e letta secondo regole condivise dall'equipe di lavoro.

Procedura di utilizzo scheda di terapia unica ASUR7 marche 2008 LINK

La procedura è praticamente un ebook, veramente completa, e fa notare che le 6g sono diventate 7 si aggiunge la giusta registrazione.

L'azienda sanitaria 3 genovese mette online la sua procedura LINK ed anche lei ha molte regole ben chiare.

L'ASL di rieti ha online la scannerizzazione della procedura che non si discosta dalle altre LINk

La regione Toscana mette online anche la sua scheda terapeutica unica, dopo una buona introduzione viene evidenziato che il progetto è stato preceduto da una fase di prova sul campo e poi deve armonizzare tutta la regione e non è un iniziativa locale. LINK

Avere una scheda di terapia unica nell'ambito di un ASL consente sicuramente di ricavare dei dati per valutare se ci sono errori, come mostra la valutazione qualitativa che hanno fatto al Casilino di Roma LINK

Ma è sufficiente scrivere una bella procedura per ridurre i rischi dovuti all'errata somministrazione di terapia?

NO, per alcuni motivi.

Non c'è comunicazione fra cultura medica e infermieristica, a partire dal livello universitario non credo che ci siano idee condivise se ci sono degli standard di prescrizione medica si perdono subito o sono ritenuti non importanti.

La procedura proprio per sua natura aziendale è un documento tecnico con termini specialistici e non ha l'obiettivo di sviscerare tutte le situazioni possibili come un testo divulgativo, è una scelta tecnica rigorosa a cui ci si deve attenere e le eccezioni  che capiteranno?

La procedura di una scheda di terapia in quanto documento aziendale è rigido e sbagliare significa incorrere in responsabilità non gradite e quindi ci sarà la sincerità nell ammettere degli errori e nel ridiscutere il documento?

Ultimo e non meno inportante è che l'uomo non è una macchina, ma se fossimo macchine ogni quante azioni ripetitive ci potremmo permettere di fare degli errori, 1 su 10, 1 su 100 o 1 su 1000.

Non so se si può dire ma, sono l'unico che sa di sbagliare?

Si io so che posso sbagliare, "errare umano est" ( se c'è qualcun'altro si può presentare scrivendo nel box sotto), ma proprio per questo si riflette e si attuano delle strategie.

Preparo la terapia un paziente per volta, mi presento, lo chiamo per nome e gli dico cosa gli sto dando a cosa servono, se ha delle obiezioni, stop  si ricontrolla tutto si fa una verifica e gli si spiega quando sono state fatte le modifiche.

Chiedere ai colleghi se non conosco quel farmaco o se ho dei dubbi.

Agire con la certezza di un dubbio significa preparare il terreno a un buon errore.

Forse è banale ma io come modus operandi per ridurre l'errore ho deciso di parlare ed ascoltare il paziente, io devo leggere un foglio in pochi secondi e preparare il tutto rapidamente mentre il sig.Rossi si deve ricordare solo delle solite 3 pillole che prende tutti i giorni.

 

E tu quale strategia usi per ridurre l'errore di terapia?

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