Errori drammatici, imparare o non imparare

Una bambina di 4 anni muore di Malaria, il parassità è un protozoo il del genere plasmodium, malattia a trasmissione ematica che in natura si trasmette attraverso un ciclo complesso che coinvolge una zanzara, ma la bambina di 4 anni ha contratto la malattia in ospedale e il vettore è un operatore sanitario.

La malaria è dello stesso ceppo di altre pazienti e il passaggio ematico se non è accaduto per una zanzara purtroppo è accaduto a causa degli operatori che usano presidi che fanno analisi ematiche sul posto. 

Oggi le analisi ematiche possono essere effettuate al letto del paziente con apparecchiature di dimensioni ridotte la più nota è la glicemia, ma si possono fare emogas, emocromo, coagulazione ecc.

Quesi dispositivi dal punto di vista della trasmissione da malattie ematiche non hanno la stessa sicurezza di una provetta per prelievo che racchiude il sangue in un contenitore ermetico, ma richiedono all'infermiere di gestire il sangue in forma fluida e stare attento a non contaminare altri dispositivi e superfici.

L'impensabile è successo.

Un piccolo paziente è positivo alla malaria, un analisi, una manovra che ha richiesto un campione di sangue che è stato posto sullo stesso dispositivo che verrà usato per la piccola bambina, l'apparecchio si sporca, in un punto non visibile non si può sapere, ma di certo quel punto viene a contatto con un punto dove la bambina è stata forata e la malaria entra nel nuovo ospite.

L'incredulità è forte, ma se da un lato l'aspetto teorico lo si legge e si può imparare, la manualità nell'uso e nella manutenzione di un apparecchiatura richiede più esercizio e spesso non ci è dato il tempo di apprendere bene. Dovremmo avere spazi e tempi per esercitarci e poter fare dei momenti di retraining e di verifica.

Ogni giorno si usano apparecchiature da cui dipende la vita del paziente e paradossalmente non esiste uno standard o una certificazione che chi le usa le capisca e non sia un pericolo.

Non siamo immuni da errori solo perchè abbiamo ricevuto una pergamena o perchè ci elogiano che siamo bravi, l'errore è nella natura delle cose, sempre in agguato come un predatore.

Non è una fantasia che da un apparecchiatura per analisi ematiche si possa contrarre la malaria perchè è già successo con glucometro un articolo del 2002 riportava un episodio di trasmissione della Malaria con glucometro accaduto proprio in Italia (LINK).

Qualcuno ha sicuramente una o più idee su come possa essere accaduto e forse terminate le indagini i colleghi riusciranno a confrontarsi e a mettere fuori tutte le ipotesi possibili.

Forse dimenticare potrebbe sembrare una scelta, ma non sarebbe giusto, perchè ricordiamoci che ignorare l'errore è il primo passo per ripeterlo. 

Link articolo di giornale (LINK)

https://it.wikipedia.org/wiki/Malaria 

Immagine tratta da wikipedia