Definizione di EPP

Esistono molteplici definizioni di EPP che si basano principalmente sulla stima del volume della perdita ematica e sulle modificazioni dello stato emodinamico della donna (Rath 2011, Mousa 2014).

L’emorragia primaria del post partum è definita comunemente come una perdita di sangue oltre i 500 ml nelle prime 24 ore dopo il parto vaginale, e oltre i 1.000 ml dopo il TC.

L’EPP secondaria si riferisce ai casi di emorragia insorti tra le 24 ore e le 12 settimane dopo il parto (Mousa 2014, Arulkumaran 2009, ACOG 2006, WHO 2009). La definizione tradizionale di EPP si basa sulla stima della perdita ematica e abitualmente distingue tre livelli di gravità della condizione:

EPP minore quando la perdita è compresa tra 500 e 1.000 ml;

maggiore, tra 1.000 e 1.500 ml e massiva quando sono applicabili uno o più dei seguenti criteri:

oltre 1.500 ml di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico e/o trasfusione di 4 o più unità di emazie concentrate (Arulkumaran 2009, ACOG 2006, NICE 2014).

In questa LG prenderemo in esame solo l’emorragia primaria del post partum e adotteremo la seguente definizione di EPP, in analogia a quella proposta dal Royal College of Obstetricians & Gynaecologists (RCOG) e dallo Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):

• EPP minore in caso di perdita ematica stimata tra 500 e 1.000 ml;

• EPP maggiore in caso di perdita ematica stimata >1.000 ml.

L’EPP maggiore a sua volta è distinta in due condizioni di diversa gravità che comportano un’allerta e una prognosi diversificate:

• EPP maggiore controllata in caso di perdita ematica controllata, con compromissione delle condizioni materne che richiede un monitoraggio attento;

• EPP maggiore persistente in caso di perdita ematica persistente e/o segni di shock clinico con una compromissione delle condizioni materne che comporta un pericolo immediato per la vita della donna.

La diagnosi può risultare difficile a causa dei problemi legati alla quantificazione corretta della perdita ematica. Inoltre i cambiamenti fisiologici che avvengono in gravidanza includono un incremento fino al 50% del volume plasmatico e di circa il 20% dei globuli rossi in donne per lo più giovani, sane e con buona riserva cardiaca, per cui i segni vitali possono non mostrare alcun cambiamento fino a quando la perdita ematica non raggiunge i 2-3 litri.

Fattori coesistenti, come l’anemia materna prima del parto, o un basso indice di massa corporea (IMC), possono condurre a un’instabilità emodinamica anche in caso di perdita ematica contenuta. Occorre inoltre ricordare che l’utero e la vagina possono trattenere grandi coaguli non visibili e che anche un sanguinamento contenuto, ma persistente, può essere responsabile di una perdita ematica considerevole (Mousa 2014, Arulkumaran 2009, ACOG 2006, WHO 2009, NICE 2014).

Le criticità assistenziali rilevate nei casi di emorragia del post partum segnalate attraverso il sistema di sorveglianza ISS-regioni includono, nella maggior parte dei casi, l’inappropriatezza dell’indicazione al taglio cesareo sia programmato che d’urgenza;

l’inappropriato monitoraggio della puerpera nell’immediato post partum e nelle prime 24 ore dal parto;

l’inadeguata comunicazione tra professionisti;

l’incapacità di apprezzare la gravità del problema; il ritardo nella diagnosi e nel trattamento, ma anche l’inappropriata assistenza durante la gravidanza e la mancata richiesta di prodotti del sangue nei tempi opportuni ( www.iss.it/itoss ).

Tratto dalla linea Guida "Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla - 2016" scarica il Il documento completo

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