Malaria trasmessa durante la determinazione della glicemia con un glucometro utilizzato male dagli operatori sanitari, un caso di malpractice.

La notizia è del 2002 un caso molto particolare legato ad un modello di glucometro che forse oggi non è più in commercio.

La malaria è una malattia trasmissibile per contatto diretto con il sangue e come tutte le malattie a trasmissione ematica il suo utilizzo deve essere fatto bene e con la pulizia accurata fra un paziente e l'altro.

Una notizia ritrovata per caso perchè è stato pubblicato un case report su PubMed.

In reparto rilevo la glicemia con un sistema portatile, ne esistono di molti tipi e so che il sangue trasmette molte malattie è una delle prime attenzioni che si devono avere in reparto.

In pratica l'articolo riporta che gli infermieri di un reparto hanno favorito la trasmissione della malaria ed è andata bene potevano causare casi di HCV HIV.

Come è potuto accadere?

Io conosco due sistemi di glucometri, con striscia reattiva a capillare, monouso e si butta tutto e resta uno strumento pulito.
Oppure un sistema con striscie monouso che si applicano "a pozzetto" su di uno strumento che legge la glicemia tramite riflessione di una luce rossa e infrarossa.

Nel secondo caso il pozzetto è un fattore di rischio non valutato come tale dagli operatori che hanno favorito la trasmissione della malattia rendendo eclatante una malpractice.

Ma come è possibile che sia stato acquistato un glucometro che rappresenti un rischio?

I glucometri sono pensati per un uso singolo e non per persone diverse, le stesse istruzioni riportavano indicazioni per l'utilizzo sul singolo caso, ma in reparto lo stesso strumento è utilizzato su persone diverse e il produttore ne doveva indicare la possibilità di uso "promusquo" e come usarlo in sicurezza.

Le istruzioni riportate nelle indicazioni del costruttore sono sempre riferite al singolo, fateci caso.

Deposizione del campione con striscia fuori dallo strumento.
Quando vengono visualizzati i simboli della striscia reattiva e della goccia di sangue, estrarre la striscia reattiva dal misuratore. Applicare il campione di sangue sulla striscia reattiva e inserirla nel misuratore entro 20 secondi.

L'uso specifico per una singola persona non comporta rischi di trasmissione, ma in un contesto lavorativo è necessario usare lo stesso strumento su più persone.

Il caso di trasmissione della malaria è stato indagato accuratamente perchè era una malattia tropicale, atipica, se fosse stata HIV o HCV con un tempo di incubazione più lungo non ci sarebbe stato l'articolo.

Se c'è un problema ci si aspetta che gli infermieri diano la loro collaborazione, ma purtroppo no, l'articolo riporta che dopo un analisi per esclusione la via di contaminazione doveva essere il prelievo capillare per la misurazione del glucosio, ma solo dopo 6 mesi è stato imputato il glucometro in uso dagli infermieri in quel reparto, (In our study, despite the fact that we conducted thorough staff interviews, the incorrect use of the meter was revealed 6 months later and only by chance).

NOTA IMPORTANTE:

L'articolo di Medline l'abstract, non riporta la marca dello strumento.

AGGIORNAMENTO:

Riporto l'Abstract di PUBMED perchè ho visto che l'articolo originale è stato spostato e non più visibile.

Patient-to-patient transmission of nosocomial malaria in Italy.

OBJECTIVE:

To describe nosocomial transmission of malaria from patient to patient via blood exposure.

PATIENTS:

A 56-year-old man was admitted to an Italian hospital with fever and Plasmodium falciparum parasitemia, but with no risk factors for malaria. Twenty days earlier, he had been admitted for bronchopulmonary disease to the hospital's intensive care unit, where a woman with P. falciparum malaria acquired abroad was present.

METHODS:

We reviewed both patients' medical records and searched for mosquitoes in the hospital and on the grounds. We interviewed the staff about patient care practices potentially involving contact with blood. The genetic identities of strains were determined by genotyping of the DNA extracted from blood.

RESULTS:

Molecular genotyping showed that the two strains were identical. The only invasive procedures performed on both patients by the same staff on the same shift were capillary blood sampling by finger stick, intravenous drug administration, and substitution of total parenteral nutrition bags and intravenous sets. The fingerstick device used was designed to prevent person-to-person transmission of blood-borne infections, and the staff interviews did not reveal any incorrect use of aseptic techniques. The likely source of infection was identified during a training course 6 months later: a nurse reported that, when collecting blood, she placed patients' fingers directly on the blood glucose meter, a practice she had learned from a poster advertising the device.

CONCLUSIONS:

A nosocomial case of malaria was ascertained, which was likely due to patient-to-patient transmission via a contaminated blood glucose meter. Incomplete instructions for the meter seem to have played a role in this case.

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