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Abbiamo il tempo per fare soltanto il minimo indispensabile e **quando all’improvviso sopraggiunge un imprevisto, facciamo fatica ad affrontarlo.** Questo concetto si può applicare a qualsiasi aspetto della nostra vita. #### Ma cosa succede se un imprevisto capita in una sfera così delicata come l’ambito sanitario **dove l’errore può mettere a rischio anche la vita di una persona?** In sanità abbiamo tre tipologie di errori suddivisi per il grado del loro impatto sulla salute: eventi *near miss*, avversi e sentinella. Ricordiamoci cosa sono queste tre categorie iniziando dalla più leggera e, a volte, anche invisibile, ma con conseguenze importanti. **“*****Near miss*****”** o **“quasi evento”** – è qualsiasi evento, correlato al lavoro, che avrebbe potuto causare un infortunio o un danno alla salute (malattia) o determinare la morte, ma solo per puro caso, non lo ha prodotto. L’ho chiamato “*invisibile*” proprio per il motivo che molto spesso questo tipo di errore passa davanti gli occhi dei professionisti senza che nessuno se ne accorga. **La teoria del famoso formaggio svizzero, o la teoria di *Reason*,** dice che a volte i buchi possono allinearsi; per dirla con altre parole – a volte un evento gravissimo potrebbe essere preceduto da una serie di errori passati inosservati. Proviamo ad applicare questa teoria alla realtà ospedaliera. #### Quante volte in un solo turno un infermiere tocca un farmaco? Immaginiamo un reparto con 20 posti letto, tutti occupati (che non è una cosa così sorprendente considerando che i pronti soccorso ospedalieri spesso sono pieni di persone in attesa di posto letto). Ogni paziente ricoverato **in genere prende almeno due tipi di farmaci diversi.** Da quanto sappiamo, la terapia è un atto unitario, cioè deve essere preparata e distribuita soltanto da un operatore, cioè l’infermiere. Anche generalizzando la situazione dei pazienti e presumendo il fatto che ognuno di questi 20 ricoverati in reparto prenda due farmaci diversi la mattina avremo il risultato di 40 farmaci che un operatore dovrebbe toccare durante la distribuzione della terapia. Quindi 40 possibilità di prendere un farmaco giusto o sbagliare. Non soffermiamoci adesso sui fattori che possono portare alla distrazione dell’operatore durante il prelievo delle compresse giuste o dei flaconi per la flebo (ne parleremo più avanti) che possono giocare un ruolo importante se non appunto fondamentale. Pensiamo solo del fatto che per qualche motivo l’operatore ha prelevato la pasticca sbagliata e sta per portarla al paziente. Camminando si accorge che il farmaco non è giusto e torna al carrello per sostituirlo. **Questo è un “*near miss*”.** Cioè un quasi errore, un evento evitato. Presumiamo adesso che l’operatore non si accorga dell’errore e somministri il farmaco sbagliato al paziente provocando una reazione allergica che va subito trattata con altri farmaci. Questo è un **evento avverso**, cioè evento inatteso correlato al processo assistenziale che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile e che provoca un prolungamento considerevole del periodo di degenza, un grave peggioramento delle condizioni di salute o il decesso del paziente. In questo caso l’errore dell’operatore ha aumentato le spese dell’azienda per lo spreco del farmaco che non doveva essere somministrato ed in più le spese per i farmaci impiegati nel trattamento dei sintomi allergici. Per non parlare dello stato emotivo del paziente, che invece di ricevere la cura per la malattia ha subito un danno, che si poteva evitare. Ipotizziamo invece che questa reazione allergica, provocata dalla somministrazione di una terapia errata, non sia stata trattata con il successo ed abbia portato al decesso del paziente. Questo è un **evento sentinella** - evento avverso di particolare gravità, indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Dopo tale esito i famigliari del malcapitato sicuramente non saranno così tranquilli se capiterà loro di trovarsi in un ospedale. E non solo i familiari, ma anche i loro amici, a cui hanno raccontato cosa ha subito il loro parente in ospedale. Potete dire, ma no, l’evento sentinella andrà subito denunciato secondo la procedura aziendale! C’è il portale l’*Incident Reporting* che ormai funziona bene in ogni azienda sanitaria ed ospedaliera. **Dopo ogni denuncia il *Risk Manager* ospedaliero intraprende le azioni necessarie.** E’ vero. Ma l’evento avverso? Quello che ha provocato la reazione allergica, va segnalato? Non è obbligatorio farlo secondo la procedura aziendale nei casi quando si tratta di eventi avversi con esiti lievi o moderati. Quello nella maggior parte dei casi andrà dimenticato molto presto, a meno che il paziente stesso o i suoi famigliari non andranno a denunciare il danno subito. E cosi l’azienda e l’operatore sanitario coinvolto lo pagheranno non solo economicamente, ma anche moralmente. Se fino a qua la catena logica prosegue senza interruzioni, cosa va fatto invece nel caso dell’evento *near miss*? Non si è verificato nessun danno al paziente. Il farmaco non è stato sprecato, ma sostituito in tempo. Il paziente ha ricevuto la cura giusta secondo il suo codice DRG di presa in carico. L’ospedale non ha subito alcun danno economico. Tutti sono contenti. Quindi non c’è niente da dichiarare. Purtroppo non è così. *Near miss* è una pietra d’inciampo del processo assistenziale. Di per se non comporta nessuna conseguenza. Ma questo è solo a prima vista. Se guardiamo l’esempio descritto sopra alla rovescia a partire dall’evento sentinella arriviamo proprio il *near miss*, cioè l’evento che ha fatto da causa per tutte le conseguenze con il finale devastante – la morte del paziente. E non importa cosa ha indotto l’operatore sanitario a prendere un farmaco sbagliato. I motivi possono essere diversi (confezioni LASA, posizionamento dei farmaci diverso del solito, stanchezza, distrazione, ecc.) ma il fatto non cambia: all’origine degli eventi sentinella c’è sempre un *near miss* che può portare o meno ad esiti gravissimi che vanno segnalati obbligatoriamente. **E’ un gioco della fortuna.** Tutto o niente. Ma possiamo essere certi che un *near miss* che omettiamo a segnalare non si possa ripetere durante il processo assistenziale con gli altri operatori? Quanto possiamo scommettere che una di queste volte non porterà all’evento sentinella? #### Vogliamo pagarne le conseguenze? Si, a volte è davvero difficile trovare un momento libero durante il turno per segnalare una cosa che non ha avuto alcuna conseguenza. Il lavoro c’è sempre, e a volte non hai il tempo neanche per respirare tra una prestazione ed altra. Ma pensiamoci bene: ognuno di noi può trovarsi al posto di quello sfortunato paziente che ci ha fatto da esempio. Vogliamo pagare il prezzo che ha pagato lui per l’errore dell’operatore sanitario o è meglio far sì che un simile errore non si verifichi più? ***I near miss* sono importantissimi** e se si verificano vanno segnalati all’ufficio del rischio clinico! Perché solo essendo a conoscenza delle lacune nel sistema si può intraprendere l’azione di miglioramento dove e quando necessario distribuendo le risorse in maniera più efficace. Infine vorrei porre all’attenzione degli operatori sanitari sull’**articolo 16** della **legge 24 del 2017 (Legge Gelli-Bianco)** che recita: *“I verbali e gli atti conseguenti all’attività di gestione del rischio clinico non possono essere acquisiti o utilizzati nell’ambito di procedimenti giudiziari”.* Questo significa che le segnalazioni sono effettuate in maniera anonima e non possono mai essere prese come prova durante i contenziosi. Segnalate! [](https://twitter.com/intent/tweet) [![Pin It](//assets.pinterest.com/images/pidgets/pinit_fg_en_rect_red_20.png)](//www.pinterest.com/pin/create/button/) [Whatsapp](https://www.infermieriattivi.it/javascript:void(0)) - [ Lavoro Infermieri ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/lavoro-infermieri.html) - [ sicurezza ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/sicurezza.html) - [ rischio ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/rischio.html) - [ organizzazione sanitaria ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/organizzazione-sanitaria.html) - Ultimo aggiornamento il 30 Settembre 2024. ### Discuti questo articolo [ Accedi per commentare ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/login.html?return=aHR0cHM6Ly93d3cuaW5mZXJtaWVyaWF0dGl2aS5pdC90ZWNuaWNoZS1lLXRlY25vbG9naWUvcHJvY2VkdXJlLWUtcHJvdG9jb2xsaS81Mjg0LXBlcmNoZS1lLWltcG9ydGFudGUtc2VnbmFsYXJlLWktbmVhci1taXNzLmh0bWw=) ### Area riservata Nome utente Password Ricordami - 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