La fibrillazione atriale (FA) è uno dei più frequenti disturbi del ritmo del cuore ed il suo rischio principale è quello embolico. Nei pazienti affetti da FA l’incidenza dell’accidente vascolare cerebrale (AVC) è particolarmente alta.

Gli anticoagulanti orali sono una classe di farmaci che mantengono il sangue “meno coagulabile” riducendo il rischio di embolie (cerebrali e periferiche) nei pazienti affetti da FA.

Fino a poco tempo fa disponevamo di una sola classe di farmaci anticoagulanti orali, i farmaci antagonisti della vitamina K (AVK). La warfarina (Coumadin) e l’acenocumarolo (Sintrom) inibiscono la produzione epatica dei fattori della coagulazione la cui sintesi dipende dalla vitamina K, e cioè il fattore II, VII, IX e X ed in questo modo rendono il sangue più “scoagulato”.

Bisogna dire però che anche assumendo il farmaco il rischio di embolie non viene del tutto eliminato, ma solo ridotto del 70%-75%.

Altrettanto importante è sapere che i farmaci antiaggreganti (acido acetil salicilico - Aspirina, la ticlopidina - Tiklid ed il clopidogrel - Plavix) hanno un’azione molto debole nel prevenire le embolie e non trovano quindi posto nel trattamento di questi pazienti.

Il range terapeutico degli AVK è molto stretto (INR tra 2 e 3) ed è abbastanza difficile mantenere i pazienti in equilibrio in quanto l’azione degli AVK è influenzata da numerosi fattori di cui ne conosciamo solo due : l’alimentazione e l’interazione con alcuni farmaci che ne possono potenziare o inibire l’effetto.

Nella maggior parte dei casi non sappiamo il perché delle variazioni dell’INR nonostante il proseguimento dello stesso dosaggio di farmaco che si è dimostrato efficace. Le variazioni sono continue ed il paziente si trova spesso sotto i valori desiderati. Si calcola che solo per il 60% - 65% del tempo, un paziente che assume anticoagulanti orali di questa classe è nel range terapeutico di scoagulazione.

 

Per ovviare questi ostacoli si è cercato di sviluppare dei farmaci nuovi che possano avere da una parte un’azione anticoagulante  più stabile nel tempo ed un range terapeutico più ampio e dall’altra un inizio dell’azione più rapido (circa 2 ore dall’assunzione) ed un calo dell’azione anticoagulante più veloce dopo la sospensione (12 ore circa).

Di questo nuovo gruppo di farmaci anticoagulanti fanno parte molecole che hanno un’azione antitrombinica diretta (dabigatran), oppure anti fattore Xa della coagulazione (rivaroxaban e apixaban).

 

Dabigatran

E’ il primo farmaco scoperto ed è un inibitore diretto della trombina.

L’eliminazione è soprattutto per via renale (80% del farmaco).

Gli studi hanno mostrato la non inferiorità del farmaco nel ridurre il rischio di AVC ed embolia periferica rispetto alla warfarina (Coumadin).

Per quanto riguarda il rischio emorragico sembra che prima dei 75 anni di età il rischio di emorragie intracerebrali ed extra cerebrali (soprattutto emorragie digestive) è meno frequente nei pazienti che assumono dabigatran rispetto alla warfarina mentre nei pazienti più anziani il rischio di emorragie digestive è più alto nel gruppo trattato con dabigatran.

Il dosaggio studiato è stato di 110mg due volte al giorno e 150mg due volte al giorno (studio RE-LY, eseguito su 18.113 pazienti e pubblicato nel 2009) (1).

 

Rivaroxaban

Si tratta di un inibitore diretto del fattore Xa della coagulazione.

Circa un terzo viene eliminato sotto forma non metabolizzata per via renale, mentre i restanti due terzi vengono eliminati per via epatica.

Il dosaggio studiato è stato quello di 20mg una volta al giorno.

Il farmaco si è dimostrato non inferiore alla warfarina nel ridurre il rischio embolico.

Per quanto riguarda il rischio emorragico non ci sono state importante differenze tra i due farmaci (studio ROCKET AF, eseguito su 14.264 pazienti e pubblicato nel 2011) (2).

 

Apixaban

Farmaco inibitore diretto del fattore Xa della coagulazione.

Il 25% del farmaco avviene eliminato per via renale.

Nello studio comparativo l’apixaban, in dosaggio di 5mg due volte al giorno si è dimostrato di essere più efficace della warfarina  per quanto riguarda l’incidenza degli AVC ed il controllo del rischio embolico.

Anche le emorragie sono state riscontrate in maniera minore rispetto al gruppo trattato con warfarina (studio ARISTOTLE, eseguito su 18.201 pazienti e pubblicato nel 2011) (3).

 

In conclusione si può dire che i tre nuovi farmaci hanno un effetto sulla prevenzione dell’embolia nella FA paragonabile a quello della warfarina con degli effetti indesiderati (soprattutto emorragici) non superiori.

I farmaci hanno un dosaggio fisso e non richiedono dei controlli periodici di sangue per valutare la loro efficacia.

Bisogna però ricordare due dati particolarmente importanti: il primo è che per queste molecole non abbiamo un antidoto specifico ed il secondo è che avendo un tempo di azione abbastanza breve, l’assunzione disordinata può essere pericolosa.

In più, un dato da non sottovalutare sono dei farmaci molto più costosi dei “vecchi” Coumadin e Sintrom.

 

 

per sapere di più:

(1) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0905561

 

(2) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1009638

 

(3) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1107039

 

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

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