Background Un altra patologia pleuro-polmonare che si può esprimere con dolore toracico acuto è il pneumotorace (PNX). Si tratta di un quadro patologico dovuto alla penetrazione di aria nella cavità pleurica, tra il foglietto pleurico parietale e quello viscerale.

La pressione nella cavità pleurica è negativa ed un’improvvisa comunicazione con le vie aeree del paziente oppure con l’ambiente  fa entrare aria nella cavità. A causa dell’elasticità del tessuto polmonare, i polmoni collassano determinando un a brutale caduta della capacità vitale, la creazione di shunt intrapolmonare ed ipossia...

 

 

L’evento può avvenire in modo spontaneo (primario, oppure secondario a malattie come BPCO, infezioni polmonari, neoplasie polmonari), dopo un trauma del torace (fratture costali con lesione della pleura parietale) oppure per cause iatrogene (posizionamento di vie venose centrali oppure da baro trauma nei pazienti ventilati con pressione positiva).

I 2/3 dei casi sono di tipo spontaneo, idiopatico e si presentano nei giovani di 20 – 40 anni di età, di corporatura snella, alti e magri.

Il sintomo principale è il dolore toracico acuto di tipo pleurico.

Si tratta di un dolore localizzato a livello di un emitorace, in una zona assai precisa e circoscritta che il paziente riesce ad identificare con un dito.

Il dolore subisce della variazioni con gli atti respiratori; aumenta durante l’inspiro profondo. L’entrata di aria nella cavità pleurica comprime (collassa) il polmone e a seconda della massa polmonare interessata e dal grado di compressione il paziente potrebbe essere dispnoico.

Nel PNX classico (chiamato anche “aperto”) l’aria entra nella cavità pleurica in inspiro ed esce in espiro.

Nel PNX iperteso (in PNX “chiuso”) l’aria entra durante l’inspiro ma non può uscire in espiro e si accumula nell’emitorace spingendo con forza sul mediastino che viene spostato verso l’emitorace opposto (controlaterale).

Nei casi gravi, soprattutto quelli che collassano un polmone intero, lo spostamento del mediastino verso l’emitorace controlaterale è talmente importante da indurre la torsione della vena cava inferiore seguita dalla brutale caduta del ritorno venoso e severa ipotensione o addirittura dissociazione elettromeccanica (PEA) con arresto cardiaco.

 

Caso clinico

Paziente giovane di 28 anni, sportivo in ottimo stato di salute.

Durante un allenamento, senza trauma toracico avverte un fortissimo dolore a livello toracico e difficoltà respiratoria. Viene immediatamente chiamato il 118 e dopo pochi minuti arriva un ambulanza con un infermiere.

All’esame clinico il paziente è dispnoico, 32 atti respiratori / minuto. La pressione arteriosa è 140/80 mmHg, la FC 110 bpm, saturazione 88% e la temperatura corporea 36°C. All’esame clinico i polsi sono presenti e simmetrici. Non segni clinici di TVP.

L’allenatore che si trova sul posto conferma che si tratta di un giovane con salute di ferro, senza malattie personali o nella sua famiglia.

 

Come infermiere responsabile della situazione fai alcune domande al paziente per meglio capire di che patologia si tratti ed ulteriormente informare la centrale operativa.

Senti non fumi, vero ?

Certo sono uno sportivo.

Come sono i grassi nel sangue,  il colesterolo, i trigliceridi?

Normali.

Sei diabetico ?

No.

Nei giorni scorsi hai avuto qualche malattia, febbre ? Sei stato influenzato?

No.

Hai mai avuto un problema di questo tipo?

No, è la prima volta.

Se respiri più profondo ti fa male di più?

Sì. Infatti non riesco a fare dei respiri profondi.

Ma se muovi le braccia o il torace?

No. Non cambia nulla.

Fai fatica a respirare?

Sì mi manca l’aria.

 

Le prime costatazioni

Dall’analisi dei sintomi e degli elementi obiettivi rilevati dall’esame clinico l’infermiere conclude che si tratta di un dolore toracico acuto accompagnato da dispnea in un paziente di 18 anni in apparente buona salute.

- una pericardite è da escludere per la mancanza di febbre e l’esordio brutale di dolore localizzato a livello di un emitorace. In più nella pericardite acuta, di solito il dolore migliora assumendo la posizione seduta e piegato in avanti.

- un IMA si può escludere perché siamo di fronte ad un giovane di 18 anni, senza FRCV e storia di malattie in famiglia (ipercolesterolemia, malattia coronarica). Il dolore no è precordiale diffuso ma è confinato ad un emitorace ed è ben localizzato. I valori degli enzimi cardiaci e l’aspetto dell’ECG saranno utili alla diagnosi.

- in questo caso la domanda “fai fatica a respirare ?” va posta anche se il paziente è dispnoico per una conferma sul sintomo. Il PNX, come l’embolia polmonare sono spesso associate a dispnea, tachipnea e tachicardia.

- la dissezione aortica avviene di solito in un contesto clinico che non è quello del nostro paziente: età più avanzata, soggetti ipertesi, dopo un incidente con trauma del torace o in presenza di una malattia del connettivo.

 

Conclusioni

Nell'immediato dovremo tener presente la diagnosi di emitorace spontaneo, gli elementi a favore della suddetta diagnosi sono:

- paziente giovane, di 28 anni di età, senza patologie associate.

- dolore toracico di tipo pleurico: localizzato a livello di un emitorace, in una zona ben identificabile che il paziente indica con un dito. Si modifica con gli atti respiratori, l’inspiro profondo gli aumenta l’intensità.

- presenza di sintomi associati: dispnea, tachipnea e tachicardia.

 

Come avanzare verso la giusta diagnosi

Per confermare la diagnosi si deve eseguire un esame radiografico classico del torace, un esame molto semplice e rapidamente eseguibile.

Si esegue con il paziente in piedi (in caso non sopportasse la posizione si può eseguire da sdraiati e girati sul fianco dell’emitorace sano). Scattare la radiografia alla fine dell’espiro migliora la qualità dell’immagine e la probabilità di fare una buona diagnosi. L’esame mostra aria nella cavità pleurica, polmone collassato, emidiaframma appartenente all’emitorace interessato abbassata ed eventualmente spostamento del mediastino verso l’emitorace opposto (vedi Figura).

Un esame ECG escluderà una causa coronarica acuta.

Se abbiamo ancora dei dubbi diagnostici, la conferma di PNX si può avere con un esame TAC del torace.

Non esistono esami di laboratorio specifici per il PNX, ma la normalità degli enzimi miocardici e del d-dimero scarteranno una sindrome coronarica acuta e rispettivamente un’embolia polmonare.

Figura: radiografia del torace in proiezione postero-anteriore di un paziente con pneumotorace sinistro.

Nell’emitorace sinistro è visibile il polmone sinistro collassato (PC) ed aria nella cavità pleurica (ACP).

 

 

 

 

Come gestire il paziente

Prepararsi per organizzare il ricovero del paziente in ambiente chirurgico.

L’infermiere deve organizzare un serrato monitoraggio dei parametri vitali, posizionare una valida via venosa e somministrare ossigeno a 100%.

Eseguite prima possibile un ECG 12 derivazioni.

Preparare un prelievo venoso per laboratorio (Troponina, D-dimero).

Attenzione: il quadro clinico può peggiorare in tempi brevi (soprattutto nei pazienti con PNX iperteso).

Il medico molto probabilmente dovrà posizionare un tubo per drenaggio toracico in aspirazione.

 

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

 

Tag Dolore Toracico

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