Background

La prima patologia pleuro-polmonare che si presenta clinicamente con dolore toracico acuto è l’embolia polmonare (vedi Tabella 1). Si tratta di una condizione patologica dovuta alla chiusura di uno o più rami del’arteria polmonare (comunemente unilaterale) da parte di un/più coagulo/coaguli di sangue. Nella maggior parte dei casi il coagulo origina nella vena poplitea oppure in una vena situata prossimalmente rispetto alla sua origine.

 

 

Tabella 1: Cause pleuro-polmonari di dolore toracico acuto.

 

Il contesto clinico nell'embolia polmonare

L’embolia polmonare avviene in un contesto clinico, e cioè in pazienti predisposti, si tratta di soggetti recentemente operati (soprattutto chirurgia ortopedica o quella del basso addome), pazienti immobilizzati o allettati per lungo tempo a causa di patologie croniche (ictus, malattie oncologiche, altre malattie internistiche), in scompenso cardiaco, oppure dopo traumi a livello della/e gamba/e.

(Ricordate che in generale molte delle patologie cardiovascolari avvengono in “un contesto clinico”, ad esempio, l’IMA in pazienti che presentano FRCV, la dissezione aortica in pazienti ipertesi o con sindrome di Marfan, il PNX nei giovani con trauma toracico, ecc.)

Dalla situazione generale c'è anche il caso particolare ad esempio una giovane donna che assume dei contraccettivi orali, farmaci che aumentano il rischio di embolia polmonare.

Oppure da non scordare assolutamente anche i lunghi viaggi in aereo, seduti, immobili per più di 6-7 ore di fila, la stasi venosa predispone in questo tipo di viaggiatore a rischio di trombosi venosa profonda (TVP).

Ponetevi sempre la domanda: “Ci sono dei motivi per cui  il paziente che ho di fronte abbia un’embolia polmonare ?” e vedrete quante volte ne troverete più di uno.

Il paziente presenta dolore toracico di tipo pleurico e spesso anche dispnea.

Il dolore modifica la sua intensità con gli atti respiratori; è più intenso alle fine di un inspiro profondo.

La localizzazione è di solito a livello di un emitorace, in un punto abbastanza preciso che il paziente riesce facilmente a indicare.

L’esame più importante per la diagnosi è l’angiotac polmonare (vedi Figura 1). che identifica la presenza di coaguli nell’albero dell’arteria polmonare.

 

Figura 1: Angiotac polmonare in un paziente con embolia polmonare. Si osservano dei difetti di riempimento a livello del ramo destro dell’arteria polmonare, dovuti alla presenza di trombi. APsin, arteria polmonare sinistra; APdx, arteria polmonare destra; DR, difetti di riempimento.

 

 

L’ecocardiogramma da informazioni sulla funzione del ventricolo destro (che potrebbe essere secondariamente alterata) ed potrebbe escludere una SCA.

La radiografia del torace non è sempre utile in quanto potrebbe essere normale o presentare dei segni non specifici.

L’esame di laboratorio che è indispensabile è il D-dimero che ha un valore predittivo importante.

In presenza di un D-dimero negativo si può escludere la diagnosi di embolia polmonare.

Il caso contrario, D-dimero alto non significa per forza embolia polmonare; è stato dimostrato che un valore alto è presente anche in altre patologie.

In altri casi, quando ancora ci sono dei dubbi sulla diagnosi potrebbe essere utile un ecodoppler venoso degli arti inferiori alla ricerca di segni di TVP (vedi Figura 2).

 

 

Figura 2: Esame ecodoppler venoso degli arti inferiori. Si osserva la vena femorale (VFS) con una formazione trombotica al suo interno (Tr).

 

 

Un altro esame di precisione è la scintigrafia polmonare ventilatoria e perfusionale.

Clinicamente il quadro ci embolia polmonare viene classificato in (1) massive PE (embolia polmonare massiccia) e (2) non massive PE (embolia polmonare non massiccia). Quello che fa la differenza nella gravità della patologia e quindi nella prognosi del paziente e lo stato emodinamico, perché in presenza di ipotensione la prognosi è nettamente peggiore.

Ricordate due situazioni di estrema importanza.

L’embolia polmonare va considerata sempre nella diagnosi differenziale di fronte ad un paziente con FV “ostinata” che non risponde alle cardioversioni ed alla terapia farmacologica antiaritmica. Si deve sempre pensare ad un’embolia polmonare anche in presenza di una dissociazione elettro-meccanica (PEA) !

 

 

Caso clinico

Una donna di 28 anni si presenta in PS per dolore a livello dell’emitorace sinistro, che avverte oramai da alcune ore.

Il dolore ha un carattere puntorio, ben localizzato ed aumenta con l’inspiro.

L’anamnesi è negativa per ipertensione arteriosa, patologie del connettivo e/o trauma a livello degli arti inferiori o del torace.

All’esame clinico la temperatura corporea è 37,7°C, FC 110 bpm a cadenza regolare, PA 120/60 mmHg, l’ossimetria in area ambiente è 89% e gli atti respiratori sono 28 / minuto.

Il polpaccio sinistro (sede di una pregressa trombosi venosa profonda) è dolente e leggermente più caldo del destro.

 

Come infermiere fai alcune domande al paziente, in modo da poter riferire ulteriormente al medico più informazioni possibili.

Senta, Lei fuma?

No.

Ha dai problemi con i grassi nel sangue, il colesterolo, i trigliceridi ?

No.

E’ diabetica ?

No, sono solo un po’ anemica a causa delle mestruazioni abbondanti.

Nei giorni scorsi ha avuto qualche malattia, febbre ? E’ stata  influenzata ?

Assolutamente no.

Ha mai avuto dei fastidi, sintomi di questo tipo ?

No, è la prima volta. Alcuni anni fa ho avuto una trombosi a una gamba.

Se respira più profondo, il torace le fa male di più ?

Sì. Infatti non riesco a fare dei respiri profondi perché il dolore aumenta parecchio.

E se muove le braccia o il petto ?

No, è uguale. Non cambia. E’ sempre lì.

Fa fatica a respirare ?

Sì, abbastanza, un po’ peggio rispetto a stamattina.

Senta, prende dei farmaci ?

No. Prendo solo la pillola.

Ha partorito di recente ?

No.

 

 

Le prime costatazioni

Dall’analisi dei sintomi e degli elementi obiettivi rilevati dall’esame clinico l’infermiere conclude che l’embolia polmonare è la diagnosi più probabile. A sfavore delle altre sindromi dolorose acute toraciche sono:

- PNX: dolore piuttosto localizzato ad un emitorace ed il dolore può avere carattere pleurico ma non si presenta con febbre.

- pericardite acuta: il dolore cambia con la posizione del corpo ed il paziente si sente meglio quando è seduto e piegato in avanti.

- un IMA si può escludere perché il dolore no è precordiale diffuso ma è confinato ad un emitorace ed è ben localizzato. I valori degli enzimi cardiaci e l’aspetto dell’ECG saranno utili alla diagnosi.

- la domanda “fa fatica a respirare ?” va posta per identificare l’esistenza o no della dispnea. Nelle lezioni future ne parleremo di questo sintomo importantissimo e vedremo come alcune patologie cardiovascolari possono accompagnarsi da dispnea. La nostra paziente fa parte dei pazienti che presentano i due sintomi. Per il momento è il dolore che da più fastidio, però la difficoltà respiratoria esiste ed è peggiorata nel tempo.

- la dissezione aortica avviene di solito in un contesto clinico che non è quello della nostra paziente: età più avanzata, negli ipertesi, dopo un incidente con trauma del torace, in presenza di una malattia del connettivo oppure dopo un parto.

 

Conclusioni

La diagnosi è embolia polmonare acuta e gli elementi a favore della suddetta diagnosi sono:

- paziente giovane, in terapia con anticoncezionale orale. Come avete notato la paziente ha riferito di non assumere farmaci. La pillola, spesso non viene considerata un farmaco. Fatte attenzione e chiedetelo sempre alle donne giovani che presentano dolore acuto toracico o a livello del polpaccio.

- anamnesi positiva per precedente episodio di TVP. Sappiate che un paziente che ha presentato un episodio di TVP è più a rischio di un nuovo episodio, di una ricaduta rispetto ad uno che non ha mai presentato una tale patologia.

- il carattere pleurico del dolore: localizzato a livello di un emitorace, in una zona ben identificabile che il paziente indica con un dito. Si modifica con gli atti respiratori, l’inspiro profondo gli aumenta l’intensità.

- la febbre è un elemento legato alla TVP

- la lieve ipossia, la tachipnea e la tachicardia fanno parte del quadro di embolia polmonare.

 

 

Come avanzare verso la giusta diagnosi

Per confermare la diagnosi si deve eseguire un esame angiotac polmonare.

E’ l’esame principe per la diagnosi dell’embolia polmonare.

Una Rx torace non è utile per la diagnosi dell’embolia polmonare ma escluderà un PNX ed eventualmente mostrerà (in caso di dissezione dell’aorta ascendente) uno slargamento del mediastino.

L’ECG scarterà una patologia coronarica acuta e mostrerà eventualmente segni di sovraccarico del ventricolo destro, che non sono molto specifici per l’embolia polmonare. I valori laboratoristici degli enzimi markers di necrosi miocardica saranno normali: Il d-dimero confermerà l’orientamento  diagnostico verso l’embolia polmonare.

Un esame ecodoppler venoso degli arti inferiori potrà trovare dei segni di TVP (vedi Figura 2).

 

 

Come gestire il paziente

Controlli continui dei parametri vitali.

Prepararsi per organizzare il ricovero della paziente in reparto di cardiologia o di medicina interna.

L’infermiere deve organizzare un serrato monitoraggio dei parametri vitali e posizionare una valida via venosa.

Eseguite prima possibile un ECG 12 derivazioni.

Preparare un prelievo venoso per laboratorio (D-dimero).

Attenzione: il quadro clinico può peggiorare in tempi brevi (ipossia, ipotensione).

Cercate a livello degli arti inferiori dei segni clinici di trombosi venosa profonda, e’ una delle prime cose che il medico farà pensando ad una possibile embolia polmonare ed anticipare questa osservazione può ridurre i tempi.

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

 

Tag Dolore Toracico

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