Background

La comparsa di una lesione, una breccia nell’intima dell’aorta permette al sangue di penetrare sotto lo strato intimale e scollandola dalla media si accumula nella parete dell’arteria.

Questo fenomeno si può anche propagare verso l’alto o verso il basso, in modo retrogrado o anterogrado coinvolgendo una parte più ristretta o più ampia dell’aorta stessa o i suoi rami (vedi Fig. 1)....

rx dissezione aortica caso clinico

Figura 1:

Dissezione dell’aorta discendente che presenta il vero lume all’interno del falso lume. L’aorta ascendente è normale. ST, sterno; AA, aorta ascendente; AD, aorta discendente; CV, colonna vertebrale.

 

 

L’ematoma crea un falso lume, all’esterno rispetto al vero lume aortico (vedi shema 1 e 2). La più frequente localizzazione della dissezione aortica è a livello dell’aorta ascendente.

rottura aortica schematizzata

Schema 1: Meccanismo fisiopatologico della dissezione aortica. Attraverso una breccia formatasi nella parete aortica, il sangue penetra nello spazio sottointimale e scolando l’intima dalla media sottostante crea un falso lume. In, intima; Me, media; Ad, adventitia; VeLu, vero lume; FaLu, falso lume.

 

schema anatomia dissezione aortica

 

 

 

Schema 2: Aspetto anatomico della dissezione aortica. In sezione trasversale, il vero lume si trova all’interno circondato dal falso lume che contiene sangue fuoriuscito attraverso la breccia formatasi nell’intima aortica. In, intima; Me, media; Ad, adventitia.

 

 

 

 

La dissezione viene classificata come “tipo A” quando coinvolge l’aorta ascendente e “tipo B” quando la dissezione inizia e si propaga al di là dell’origine dell’arteria succlavia sinistra, nell’aorta discendente. In questo secondo caso, l’aorta ascendente non viene coinvolta (vedi Fig. 1).

Nella maggior parte dei casi si tratta di un paziente affetto da ipertensione arteriosa, dalla sindrome di Marfan (malattia del connettivo), portatore di bicuspidia aortica o reduce di un recente trauma toracico.

Il dolore generato dalla rottura e lo scollamento della parete aortica ha delle caratteristiche assai particolari.

Nella dissezione tipo A, si tratta di un dolore acuto, ad insorgenza brutale, a carattere pungente, come un accoltellamento, come un pugnale che trafigge il petto, di fortissima intensità, violento, straziante, lancinante. I’intensità del dolore è subito massima.

Il dolore inizia frequentemente nella parte anteriore del torace ma può irradiare posteriormente, nella schiena e successivamente anche verso la regione lombare ed arti inferiori seguendo il percorso della dissezione (dall’aorta ascendente, verso la discendente fino alla sua biforcazione).

Nella dissezione di tipo B, il dolore si presenta a livello dorsale oppure addominale. Se vengono coinvolti i vasi del collo o le arterie succlavie possono presentarsi dei sintomi e segni particolari, come la differenza di polso e della pressione arteriosa tra gli arti superiori, la presenza di sindromi neurologiche come ad esempio la paraparesi. A volte il dolore toracico si accompagna da ischemia acuta a livello degli arti inferiori e questo quadro è molto suggestivo di dissezione aortica che arriva fino alle iliache.

Per la diagnosi è utile l’angiotac o RM che confermano la diagnosi ed indicano anche l’estensione della lesione. In più entrambi gli esami sono in grado di escludere sia l’embolia polmonare che il PNX. L’ecocardiogramma trans esofageo fa diagnosi di dissezione e studia anche la valvola aortica (identifica un eventuale bicuspidia aortica o un’insufficienza della valvola aortica acuta che è una delle complicanze di una dissezione di tipo A).

L’ECG è importante per escludere un IMA ed una radiografia del torace per scartare un PNX.

 

Caso clinico

Paziente di 50 anni, fumatore ed iperteso viene portato in PS per brutale inizio di dolore precordiale diffuso, di fortissima intensità irradiato successivamente alla schiena ed alla regione lombare. Il sintomo è comparso mentre ballava insieme a degli amici.

I familiari riferiscono un controllo non ottimale dei valori pressori con la terapia medica in atto. Riferiscono anche un’assunzione non costante e precisa dei farmaci da parte del paziente.

All’arrivo in PS l’infermiere misura la PA è trova 195/110 mmHg a destra e 120/50 a sinistra, FC 88 bpm a cadenza ritmica. La temperatura corporea è 36,2°C. I polsi sono presenti, ma il polso a sinistra è iposfigmico rispetto al destro. Il paziente ha 18 atti respiratori.

 

Come infermiere al triage si fanno delle domande, in modo da poter valutare e riferire tempestivamente al medico più informazioni possibili.

Senta, Lei fuma?

Sì.

Ha dai problemi con i grassi nel sangue, il colesterolo, i trigliceridi ?

No.

Soffre di  pressione alta ?

Sì. Sto prendendo un sacco di medicine.

E’ diabetico ?

No, nel sangue è tutto a posto.

Nei giorni scorsi ha avuto qualche malattia, febbre ? E’ stato influenzato ?

No. Mi sentivo una bellezza.

Ha mai avuto dei fastidi di questo tipo ?

No, è la prima volta.

Com’è iniziato il tutto ?

Stavo in discoteca con degli amici. Stavamo tutti ballando quando mi è venuto questo accidente di pugnalata al petto.

Se respira più profondo le fa male di più ?

No

Ma se muove le braccia o il petto ?

No, è uguale. Non cambia. E’ sempre lì.

Ha preso recentemente qualche botta al petto ? Un colpo contro qualche mobile ? Una caduta ?

No quando mai ?

E alle gambe ?

No infermiere, assolutamente no.

Fa fatica a respirare ?

Un po’, non tanto.

 

Le prime costatazioni

Si tratta di un maschio di 50 anni iperteso e fumatore con un dolore toracico acuto.

Non ci sono elementi anamnestici e/o clinici per superre un PNX, tuttavia non si può escludere un PNX spontaneo.

In presenza di FRCV (fattori di rischio cardiovascolare) in un maschio di 50 anni il dolore toracico potrebbe rappresentare  un IMA.

L’embolia polmonare si presenta in un contesto clinico che il paziente non presenta. Nell’esclusione del PNX e dell’embolia polmonare teniamo anche conto che il dolore in queste patologie è piuttosto localizzato a livello di un emitorace e non è inizialmente precordiale e diffuso con successiva irradiazione alla regione lombare come nel nostro paziente.

Altri due elementi attirano l’attenzione verso una dissezione aortica: l’iposfigmia del polso sinistro e la differenza di PA tra i due arti superiori.

 

Conclusioni

L'analisi dei sintomi e dei pochi elementi obiettivi rilevati l’esame clinico consente già all’infermiere di concludere che la dissezione aortica è la diagnosi più probabile e quindi di impostare il proprio agire e l'assistenza del paziente.

Gli elementi a sfavore delle altre sindromi dolorose acute toraciche sono:

- PNX: dolore piuttosto localizzato ad un emitorace ed il dolore può avere carattere pleurico.

- embolia polmonare: assenza di sintomi e/o segni di malattie croniche, lungo periodo di allettamento, fratture, TVP. Il dolore è di solito localizzato all’emitorace interessato. La ricerca del d-dimero sarà negativa e quindi non compatibile con la diagnosi di embolia polmonare.

- pericardite acuta: manca la febbre ed il contesto clinico e laboratoristico di infiammazione / infezione. Il dolore cambia con la posizione del corpo (meglio seduto e piegato in avanti) ed il respiro (aumenta in inspirazione).

- un IMA non può essere ancora del tutto escluso, anche se il dolore nel IMA può eventualmente irradiare verso la regione interscapolare ma non verso quella lombare. Se il paziente ha un infarto allora dobbiamo ammettere che la concomitante presenza di l’iposfigmia e di un valore più basso della PA a sinistra sono l’espressione di un’altra patologia associata che è la stenosi dell’arteria succlavia sinistra. I valori degli enzimi cardiaci e l’aspetto dell’ECG saranno utili alla diagnosi.

- la domanda “fa fatica a respirare ?” va posta per identificare l’esistenza o no della dispnea.

 

Il caso clinico è stato ipotizzato pensando che è più probabile che accada che un paziente dal domicilio si rechi al PS, ma questo non esclude che l'evento acuto compaia in un paziente ricoverato in reparto per altri motivi e la responsabilità di un intervento tempestivo è maggiore dato che è possibile attivare tempestivamente tutte le procedure del caso.

Nelle lezioni future ne parleremo di questo sintomo importantissimo e vedremo come alcune patologie cardiovascolari possono accompagnarsi da dispnea. Alcuni quadri patologici possono avere il dolore come sintomo dominante e la dispnea in secondo piano (infarto del miocardio), mentre altre in contrario (embolia polmonare massiccia).

Nei casi non complicati, i pazienti affetti da dissezione aortica non presentano dispnea. Potrebbero esserlo solo in caso di severo versamento pleurico che può essere una complicanza della dissezione. In questi casi, il versamento è più spesso nell’emitorace sinistro e si tratta di un emotorace. In u’altra situazione un paziente con dissezione aortica potrebbe essere dispnoico, e cioè in presenza di un’altra complicanza della dissezione che è l’insufficienza valvolare aortica acuta.

 

 

Come avanzare verso la giusta diagnosi

Per confermare la diagnosi si deve eseguire un ecocardiogramma transesofageo oppure un’angiotac dell’aorta. I due esami possono fare diagnosi con grande precisione.

Una Rx torace escluderà la diagnosi di PNX ed eventualmente mostrerà (in caso di dissezione dell’aorta ascendente) uno slargamento del mediastino. L’esame radiografico del torace identifica anche un eventuale emotorace, possibile complicanza della dissezione aortica.

L’ECG escluderà una patologia coronarica acuta e mostrerà eventualmente segni di ipertrofia del VS come testimone di un’ipertensione arteriosa di vecchia data. I valori laboratoristici degli enzimi markers di necrosi miocardica saranno normali e l’assenza del d-dimero scarterà la diagnosi di embolia polmonare.

 

 

Come gestire il paziente

Controlli continui dei parametri vitali.

Intuire un imminente trasferimento in terapia intensiva.

In caso di dissezione con coinvolgimento dell’aorta ascendente, il paziente deve essere sottoposto ad intervento cardiochirurgico di urgenza.

L’infermiere deve organizzare un serrato monitoraggio dei parametri vitali e posizionare una valida via venosa.

Eseguite prima possibile un ECG 12 derivazioni.

Preparare un prelievo venoso per laboratorio (CPK, CPK-MB, Troponina).

Attenzione: il quadro clinico può peggiorare in tempi brevissimi (shock, arresto cardiorespiratorio), questo rende indispensabile una gestione in team Medico e Infermiere per avere un azione coordinata, rapida e quindi efficace per il buon esito dell'emergenza.

 

 

 

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