Il dolore toracico acuto ha le sue cause cardiovascolari, pericardite, malattia coronarica (CAD), dissezione aortica vediamo come si presenta un paziente che avverte dolore toracico di origine coronarica. Analizziamo un caso di un paziente con SCA...

 

(Una descrizione del dolore anginoso e della SCA la trovi qui LINK)

Caso clinico

Rientri dalle ferie o dal riposo e subito ad inizio turno, ti ritrovi d’avanti un paziente di 54 anni che riferisce un dolore toracico iniziato circa 40 minuti prima. Il dolore e precordiale, diffuso mal localizzabile, di forte intensità. Il paziente è agitato, leggermente confuso e sudato. Continua a lamentarsi del dolore e di un po’ di nausea. Ogni tanto presenta eruttazioni.

L’esame clinico non rileva segni di trauma toracico o di flebite a livello delle gambe. La FC è 100 bpm (ritmo sinusale), PA 110/60 mmHg bilateralmente. Polsi presenti e simmetrici. Temperatura 36,3°C. Il paziente ha 26 atti respiratori al minuto ed è leggermente dispnoico.

Altezza 165 cm, peso corporeo riferito 87 Kg à BMI 31,9 Kg/m2 quindi obesità..

Come infermiere fai alcune domande al paziente, in modo da poter riferire ulteriormente al medico una migliore e più ricca anamnesi.

 

Senta, Lei fuma?

Sì.

Ha dai problemi con i grassi nel sangue, il colesterolo, i trigliceridi ?

Ho un colesterolo molto alto, ma è un problema di famiglia. Anche mio padre aveva lo stesso problema.

Ha la pressione alta ?

No, il dottore mi diceva sempre che era a posto.

E’ diabetico ?

No.

Sta facendo qualche terapia, prende delle medicine ?

No sono attento solo al mangiare.

Quanto pesa

Eh, ho preso ultimamente qualche chilo ma andavo meglio prima.

Sì, ma quanto pesa ?

Adesso 87 chili.

Ed è alto ?

Un metro e sessantacinque giù di lì.

Ha mai avuto dei fastidi di questo tipo ?

No, è la prima volta.

Com’è iniziato il tutto ?

Me ne stavo tranquillo, leggevo il giornale. Non facevo nulla.

Se respira più profondo le fa male di più ?

No

Ha preso recentemente qualche botta al petto ? Un colpo contro qualche mobile ? Una caduta ?

No, niente

E alle gambe ?

No infermiere, niente. Chiami il dottore per favore sto molto male, sento il petto che mi stringe forte, forte.

Fa fatica a respirare ?

Sì, mi manca un po’ l’aria.

 

Le prime constatazioni

Si  tratta di un maschio di 62 anni con fattori di rischio coronarico (fumo, dislipidemia, obesità). Molti pazienti hanno la tendenza di alleggerire la gravità di un fattore di rischio coronarico come l’ereditarietà dell’ipercolesterolemia. Infatti anche il nostro paziente considera che il suo problema di colesterolo non è importante perché lo presentava anche suo padre. E’ un po’ come il fatto della statura; “di famiglia siamo tutti bassi”. Non è assolutamente la stessa cosa ! In poche parole, il vostro paziente vi ha già trasmesso un’informazione estremamente importante: il paziente è affetto da ipercolesterolemia famigliare. Avete quindi (almeno in teoria) un punto di partenza, un orientamento diagnostico verso un problema vascolare !

Il dolore sembra subito di tipo coronarico: comparsa a riposo, sede precordiale, diffuso e di forte intensità, irradiato al braccio sinistro e collo, avvertito come “costrizione toracica”. Avendo a che fare con un quadro clinico che dura da quasi 40 minuti ci fa pensare ad una SCA. Il sintomo è iniziato a riposo ed è accompagnato da eruttazioni e sudorazione. Probabilmente si tratta di un infarto. L’infermiere può però escludere le altre cause di dolore toracico acuto.

 

 

- il paziente non ha febbre e quindi possiamo eliminare un dolore di tipo pleuro-pericardico infiammatorio / infettivo.

- il carattere del dolore non depone a favore di un dolore pleuro-polmonare (non aumenta con il respiro e la tosse). In assenza di un trauma toracico possiamo eliminare anche la diagnosi di PNX traumatico.

- il paziente non è iperteso ed il dolore è comparso a riposo. Questi elementi insieme al valore della PA identico ad entrambi gli arti superiori non fanno pensare ad una dissezione aortica. In più i polsi sono presenti e simmetrici.

- il fatto di non essere mai successo prima esclude pericarditi ricorrenti ed un secondo episodio di PNX ma ti aiuta poco in quanto potrebbe essere un primo episodio di PNX, di embolia polmonare o di IMA. Nel caso di un secondo episodio di una determinata patologia il medico e l’infermiere hanno però delle alte probabilità che il paziente possa dare la soluzione, rispondendo: “Sì ne ho avuto uno due anni fa ed era un pneumotorace spontaneo”. Non possiamo escludere un primo episodio di dissezione aortica, ma possiamo con una certa sicurezza escludere un secondo episodio di dissezione aortica perché estremamente raro.

- la dissezione aortica si presenta di solito in pazienti ipertesi o affetti da sindrome di Marfan, e piuttosto sotto sforzo, elementi che non appartengono al nostro paziente. In più, all’esame clinico l’infermiere trova valori non alti della PA e polsi simmetrici. Considerate anche un’altra caratteristica della dissezione aortica e cioè che il paziente “classico” è più giovane ed ha circa 50 anni.

- la domanda “fa fatica a respirare ?” va posta per identificare l’esistenza o no della dispnea. Nelle lezioni future ne parleremo di questo sintomo importantissimo e vedremo come alcune patologie cardiovascolari possono accompagnarsi da dispnea. Alcuni quadri patologici possono avere il dolore come sintomo dominante e la dispnea in secondo piano (infarto del miocardio), mentre altre in contrario (embolia polmonare massiccia). Nel nostro caso, il paziente effettivamente è leggermente dispnoico.

 

 

Conclusioni

In presenza di un maschio di 62 anni con FRCV, un dolore di tipo coronarico iniziato da più di 30 minuti depone per una SCA. Se si tratta di un’angina instabile o di un IMA è ancora impossibile dire. Solo in base al comportamento degli enzimi cardiaci e all’aspetto degli ECG seriati si potrà fare una diagnosi precisa.

Il paziente presenta anche dei sintomi associati, abbastanza caratteristici per IMA: nausea, eruttazioni e sudorazione.

Il paziente sembra in un quadro di bassa portata ed ipoperfusione tissutale: PA abbastanza bassa, tachicardico e leggermente confuso.

A causa dell’ischemia protratta il miocardio interessato diventa più rigido e la sua funzione diastolica (il rilassamento) si altera. Queste modificazioni del comportamento miocardico in diastole sono responsabili dell’aumento della pressione tele diastolica nel ventricolo sinistro con conseguente aumento della pressione nell’atrio sinistro e nelle vene polmonari. In questo modo, il polmone diventa anche lui più rigido e genera dispnea con lieve tachipnea.

Anche se nel nostro caso il paziente ha risposto “No”, la domanda sul diabete mellito va sempre fatta quando pensiamo ad una malattia cardiovascolare. Il diabete mellito rappresenta uno dei fattori di rischio più importanti per la malattia cardiovascolare. I pazienti affetti da DM sono ad altissimo rischio di infarto del miocardio e di stroke (rischio da 2 a 4 volte più alto rispetto ad un soggetto non diabetico) e addirittura un paziente diabetico, anche se non ha mai avuto un infarto viene considerato, e quindi trattato come se lo avesse avuto ! Ricordate che di fronte ad un paziente con dolore toracico acuto non pensare ad un infarto per il semplice motivo che il soggetto non è diabetico non è assolutamente fondato, ma se lo è, allora la probabilità che si tratti di un infarto acuto è molto alta. L’infermiere deve considerare il paziente diabetico come “un infartuato” e deve fare di tutto per indirizzare il paziente verso una prevenzione secondaria della cardiopatia ischemica ed aiutarlo sempre a ridurre i FRCV !

 

 

Come avanzare verso la giusta diagnosi

Per confermare una SCA si deve eseguire velocemente un ECG. L’ECG mostra dei segni di ischemia acuta ed a seconda delle derivazioni coinvolte si può intuire quale coronaria è interessata.

-IMA settale V1-V2  -> IVA (coronaria interventricolare anteriore)

-IMA anteriore V2-V4 ->IVA

-IMA laterale I, aVL, V5-V6  ->Cx (coronaria circonflessa)

-IMA inferiore II, III, aVF    ->Dx(coronaria destra)

 

Si devono controllare anche i valori degli enzimi cardiaci che molto probabilmente risulteranno normali dato il breve periodo trascorso dall’inizio dell’IMA. Di solito prima di 2-3 ore dall’occlusione coronarica gli enzimi non aumentano. Solo i controlli laboratoristici seriati potranno essere utili alla diagnosi.

CPK-Mb, inizia 3-12 ore, picco a 24 ore, normalizza in 48-72 ore,

Tn-I (troponina I) inizia in 3-12 ore, picco a 24 ore, normalizza in 5-10 giorni,

Tn-T (troponina T) inizia a 3-12 ore, picco a 12-48 ore, normalizza in 5-14 giorni,

Mioglobina inizia in 1-4 ore, picco a 6-7 ore normalizza in 24 ore.

In caso di dubbi diagnostici, un Rx torace escluderà un PNX e spesso anche una dissezione (assenza di slargamento del mediastino). Il laboratorio non trova il d-dimero aumentato ed esclude quindi un’embolia polmonare. In più i valori  laboratoristici di infiammazione acuta (PCR, VES, GB) saranno normali ed elimineranno anch’essi un problema pleuro-pericardico. Un angiotac esclude la dissezione aortica, l’embolia polmonare ed il PNX.

In un secondo momento un esame ecocardiografico trans-toracico potrà analizzare la cinetica delle varie pareti cardiache ed indicare con più precisione la zona interessata.

 

Come gestire il paziente

Abbiamo fatto una valutazione del paziente ed allertato il medico.

Si deve provvedere ad un continuo controllo dei parametri vitali al posizionamento di una valida via venosa (catetere 14, 16F) ed alla somministrazione di ossigeno.

Dopo le prime cure mediche si provvederà ad un rapido ricovero in UTIC.

 

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

 

Tag Dolore Toracico

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