La malattia ostruttiva delle coronarie si esprime clinicamente in molti modi, ma principalmente con dolore.

Ricordarsi comunque che il dolore è solo uno dei sintomi della cardiopatia ischemica.

Il dolore coronarico si classifica in angina stabile e sindrome coronarica acuta.

 

 

 

La forma “dolorosa” della cardiopatia ischemica può a sua volta presentarsi sotto forma di angina stabile oppure di sindrome coronarica acuta.

L’angina stabile è un dolore che compare sotto sforzo, il dolore si presenta ogni qualvolta il paziente esegue uno sforzo di un certo grado o impegno fisico.

Ad esempio, salendo due piani di scale il paziente non avverte nulla mentre ogni volta che “supera il limite” ed inizia a salire il terzo comincia il dolore anginoso. Si tratta di un dolore con soglia abbastanza fissa dovuto ad un’ostruzione (placca aterosclerotica) che determina una riduzione del flusso di sangue nelle coronarie. Il miocardio riceve un flusso sufficiente per un determinato tipo di sforzo, ma lo diventa insufficiente per uno sforzo di maggiore intensità.

 

La sindrome coronarica acuta (SCA) determina un dolore che a seconda del comportamento degli enzimi cardiaci e dell’ECG, la si sotto-classifica in angina instabile ed infarto miocardico.

L’infarto miocardico acuto (IMA) si suddivide in  NSTEMI e STEMI e cioè senza, oppure con sopraslivellamento del tratto ST. Le caratteristiche del dolore (vedi più avanti) si assomigliano moltissimo.

Nel caso della SCA la patologia consiste nella rottura di una placca aterosclerotica conosciuta anche come “complicanza di placca”. Questo evento mette in contatto il contenuto altamente aterogeno della placca con il sangue. Come conseguenza, sulla zona lacerata della placca, a breve, nell’arco di picchi minuti inizia a formarsi ed ingrandirsi un trombo (vedi Figura 1). Questo grumo di sangue può ostacolare solo parzialmente o completamente il vaso. Da qui, la differenza dei vari quadri clinici: nell’angina instabile l’occlusione del vaso è parziale, mentre nell’IMA l’occlusione è completa.

Il diverso meccanismo patogenetico spiega non solo la differenza dei quadri clinici, ma è anche responsabile della diversa prognosi del paziente e della terapia di cui ne ha bisogno. L’angina instabile è un dolore di tipo coronarico (anginoso) a riposo, che non si accompagna da modificazioni degli enzimi markers di necrosi miocardica. Mentre, STEMI e NSTEMI sono degli infarti del miocardio che si presentano con dolore anginoso, ma in più essendo degli infarti e producendo necrosi miocardica sono  accompagnati da rialzo dei markers di necrosi cellulare miocardica. I markers più sensibili per il miocardio sono gli enzimi mioglobina e troponina.

Il dolore coronarico (anginoso) ha delle caratteristiche particolari,  ascoltando semplicemente il racconto e la descrizione del paziente si può arrivare quasi nella maggior parte dei casi ad un orientamento molto preciso verso la giusta diagnosi. Il dolore anginoso, sia da sforzo che a riposo ha le seguenti caratteristiche cliniche:

- inizio: sotto sforzo o a riposo

- localizzazione: a livello precordiale, retro sternale, in una zona diffusa, che il paziente localizza utilizzando la mano aperta o il pugno chiuso appoggiati sul torace, impossibile indicarlo con un dito solo .

In alcuni casi il dolore può comparire in una sede non così caratteristica come quella precordiale, localizzandosi a livello epigastrico, interscapolare o mandibolare. In questi casi, la diagnosi potrebbe essere erroneamente indirizzata verso un organo che nulla ha che fare con la realtà.

Molti degli infermieri dei reparti di cardiologia o che lavorano con il 118 o in PS hanno avuto l’esperienza con pazienti di questo tipo. Il più classico tra i non classici è il dolore coronarico localizzato a livello epigastrico che nella maggior parte dei casi viene considerato come espressione di una patologia gastrica, trattato quindi con un po’ di Maalox o simili ed il paziente viene tranquillizzato con la solita frase “stia tranquillo, non è nulla; è solo un po’ di gastrite”. Alcuni di questi soggetti, dopo poche ore, a casa loro o per la strada sono deceduti all’improvviso...

In presenza di un adulto, con fattori di rischio cardiovascolare (FRCV) ed un dolore acuto in una delle suddette zo ne, magari accompagnato da eruttazioni, sudorazione o senso di malessere generale pensate sempre ad un possibile infarto atipico che si manifesta con:

- irradiazione: arto superiore sinistro, lungo l’ulna e coinvolgendo l’anulare ed il mignolo. A volte irradiato al collo, alla mandibola, oppure interscapolare o nell’arto superiore destro,

- carattere: sensazione di oppressione, di schiacciamento del torace, di un peso sul torace, di bruciore, di un dolore come una stretta, degli artigli che strappano il cuore,

- intensità: fortissima, intensità che inizia ed arriva al massimo nell’arco di pochi secondi / minuti,

- durata: l’angina da sforzo “costringe” il paziente a fermarsi e nell’arco di pochi minuti di riposo il dolore scompare.

L’angina instabile che compare  riposo, come d’altronde l’infarto del miocardio dura di solito più di 20-30 minuti. In più, l’angina da sforzo risponde abbastanza velocemente all’assunzione di un nitroderivato sotto la lingua (nitroglicerina), mentre la SCA può richiedere l’assunzione di alcune compresse e con tutto ciò, non sempre il dolore viene dominato dal nitroderivato.

- sintomi associati: angoscia, senso di morte imminente, nausea, vomito, eruttazioni, sudorazione. Un attacco anginoso può anche accompagnarsi da eruttazioni, ma la nausea, il vomito e la sudorazione sono piuttosto presenti nei casi di IMA.

Figura 1

Presenza di una stenosi severa della coronaria destra a livello del terzo prossimale. Si tratta di una placca aterosclerotica che riduce considerevolmente il lume del vaso.

 

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

 

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