Si tratta di un tuo vicino di casa. Ha 32 anni e sapendo che sei infermiere ti chiama perché gli fa male il petto.

Il paziente, seduto sul letto ed un po’ agitato ed ansioso riferisce un dolore toracico, anteriore di forte intensità, acuto che si irradia posteriormente verso la scapola sinistra e un po’ anche nel muscolo trapezio sinistro. Il dolore non cambia con i movimenti del torace ma piuttosto con la posizione; il paziente si sente meglio se sta seduto e leggermente piegato in avanti che sdraiato nel letto. ...

 

Il dolore aumenta con la tosse oppure con il respiro profondo ?

Sì. Se faccio un inspiro profondo diventa fortissimo.

E’ stato influenzato recentemente; ha avuto febbre per qualche altra ragione ?

Sì ho avuto l’influenza per qualche giorno, ma adesso ho soltanto qualche linea di febbre che non va più di 37,5 – 37,7.

E’ già successo altre volte ?

No.

Ha avuto qualche trauma a livello del torace ?

No.

Che Lei sappia qualcuno in famiglia ha avuto problemi di cuore ?

Sì mio padre a 70 anni ha avuto un attacco di cuore.

Lei fuma ?

No !

Soffre di pressione alta ?

No. Faccio nuoto ed il medico della piscina ci controlla spesso.

Il colesterolo ed i trigliceridi ?

Sono a posto.

Non è diabetico vero ?

Vero.

Quanto è alto e quanto pesa ?

Ho 175 cm e 70 Kg.

Soffre di qualche malattia in particolare ?

No. Sono stato sempre bene.

 

 

Le prime costatazioni

Si tratta di un dolore toracico acuto e sapendo che quello di origine cardio-vascolare ha tre principali etiologie, devo orientarmi verso una di loro.

 

- il paziente è stato affetto da una sindrome influenzale alcuni giorni prima della comparsa del sintomo (non caratteristico per un infarto,una dissezione aortica o un PNX). Mi orienta verso una possibile pericardite.

- molto probabilmente si tratta di un dolore di tipo pleurico (aumenta con il respiro e la tosse) e quindi non caratteristico per cardiopatia ischemica e dissezione aortica. La diagnosi di pericardite rimane ancora in piedi.

- il paziente si sente meglio seduto e piegato in avanti che è una delle caratteristiche principali del dolore di origine pericardica.

- non è mai successo prima, esclude pericarditi ricorrenti, esclude anche un secondo episodio di PNX ma mi aiuta poco in quanto potrebbe essere un primo episodio di ciascuna delle cause cardio-vascolari. Nel caso di un secondo episodio di una determinata patologia hai però delle alte probabilità che il paziente ti possa dare la soluzione, rispondendo: “Sì ne ho avuto uno due anni fa ed era un pneumotorace spontaneo”.

- non ha carattere di dolore da cardiopatia ischemica: dolore toracico nel contesto di una sindrome febbrile. In più non ci sono fattori di rischio coronarico. Il paziente non fuma, non è iperteso, dislipidemico, obeso o diabetico. Anche se è affetto (forse) da cardiopatia ischemica, il fatto di avere iniziato la malattia a 70 anni non rappresenta un fattore di rischio per il figlio. Se avesse avuto l’infarto a meno di 50 anni, allora il discorso sarebbe stato diverso.

- la dissezione aortica si presenta di solito in pazienti ipertesi o affetti da sindrome di Marfan, elementi che non appartengono al nostro paziente.

Conclusioni

In presenza di un contesto (sindrome influenzale con febbre) la presenza di un dolore toracico acuto irradiato alla spalla e muscolo trapezio sinistro, che è meno intenso in ortostatismo orienta verso un dolore di tipo pleuro-pericardico, molto probabilmente una pericardite. Il fatto di  negare di essere affetto da una malattia in particolare esclude una pericardite dovuta ad una patologia del connettivo, renale, tumorale, ecc ed orienta piuttosto verso un’etiologia virale.

Il paziente è leggermente agitato, tachicardico e la temperatura è 37,8°C. L’agitazione è legata al dolore di forte intensità, mentre la tachicardia sinusale è dovuta sia al dolore che allo stato febbrile.

La diagnosi di cardiopatia ischemica, dissezione aortica e di PNX non trovano riscontro. Da una parte il paziente non ha fattori di rischio cardio-vascolare, il dolore non ha caratteristiche di dolore coronarico e dall’altra parte il PNX non si presenta con febbre ed il dolore è piuttosto localizzato a livello di un emitorace senza irradiarsi. Il quadro clinico non è suggestivo di un’embolia polmonare perché manca il contesto (si presenta di solito in pazienti con TVP) ed il carattere del dolore è diverso (puntorio, ben localizzato a livello di un solo emotorace, non irradiato e spesso accompagnato da dispnea). Nelle settimane successive ne parleremo più a fondo di ognuna di queste patologie e diventerà più facile darmi ragione …

 

 

Come avanzare verso la giusta diagnosi

Per rinforzare la mia ipotesi di “dolore pleuro-pericardico, probabile pericardite virale”, avrei bisogno da una parte di eliminare le altre due patologie (PNX e la SCA) e da un’altra potere “vedere” la pericardite. Per escludere il PNX si esegue una Rx del torace, mentre per una SCA un ECG potrebbe (anche se non sempre) essere sufficiente. In un secondo momento nel caso di una pericardite, le analisi di laboratorio troverebbero normali i markers di necrosi miocardica ( la mioglobina e la troponina ), mentre quelli infiammatori (GB, la VES e la PCR) aumentati. Per escludere la dissezione aortica si richiede un ecocardiogramma oppure un esame angio-TAC.

La visualizzazione della pericardite è estremamente difficile. L’esame ecocardiografico e la TAC o RM cardiaca sono in  grado di mostrare solo un pericardio ispessito ed eventualmente presenza di una quantità più ampia di liquido pericardico. Questi segni però non certificano che la pericardite sia acuta in quanto sono anche segni di pericardite cronica.

Alla fine, avendo comunque pochi argomenti a favore della CAD e PNX, concludiamo con la diagnosi di pericardite acuta virale.

 

Come gestire il paziente

Innanzitutto il paziente va tranquillizzato spiegandogli che si tratta di un problema non grave che si risolverà dopo pochi giorni di terapia antinfiammatoria.

Controllate la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.

Consigliate il paziente di recarsi ad un pronto soccorso.

 

 

 

Dott. Vladimir Guluta

http://www.guluta.it/

cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)