Oggi 19 novembre a Bologna presso il centro polifunzionale dell'Opificio Golinelli, la seconda giornata del congresso sullo scompenso cardiaco 2016 che si è addendrata sul dopo evento acuto, cosa succede al paziente dalla dimissione.

L'aderenza alla terapia, le condizioni sociali, la fragilità, l'organizzazione gli esiti delle terapie sono lementi che hanno effetto non solo per la stabilità della malattia ma anche per il ricovero successivo o il comparire di nuovi eventi acuti.

Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) gioca un ruolo importante nel post dimissione e deve essere pianificato ed organizzato sui determinanti che hanno effetto sul ricovero.

Elementi di analisi e discussione al convegno non sono stati solo i dati statistici ma anche la consapevolezza della necessita di un servizio territoriale con una competenza multispecialistica.

Il paziente alla dimissione si trova a dover gestire bene almeno 3 farmaci e la non aderenza alla terapia è un fattore che favorisce la comparsa di episodi acuti o quindi il successivo ricovero.

Aderenza alla terapia che diventa più difficile con la presenza di altri farmaci o per la presenza di comorbilità che possono arrivare a decine di farmaci al giorno.

La terapia complessa ed articolata non è il solo elemento che può causare un non aderenza ma anche la situazione sociale ha il suo peso se uno vive solo o se logisticamente non riesce ad uscire di casa.

La terapia è importante non solo per stabilizzare la condizione acuta del ricovero ma è necessaria per stabilizzare, ridurre o far scomparire quei fattori che hanno determinato l'evento acuto, specie se fattori trombotici.

Partendo da una consapevolezza dei fattori si è entrati nell'ambito organizzativo, se gli standard richiedono di valutare il paziente entro 30 giorni il perchè non far un contatto telefonico entro 7 giorni da parte di un ambulatorio con infermieri specializzati?

Poi la prima visita che dovrebbe valutare il paziente e l'effetto dell'adesione terapeutica ma anche spostarsi dal solo aspetto cardiologico, magari facendo una veloce valutazione per coinvolgere altri professionisti se necessario.

Paziente cardiologico con scompenso è spesso un grande anziano e quindi probabilmente ha comorbilità importanti e quindi l'azione dell'internista che deve soppesare e decidere quali esami hanno la priorità, l'internista deve poi valutare attentamente i farmaci e i loro effetti che sono ampiamente studiati con Trial Clinici e inseriti in linee guida ma hanno un GAP la popolazione in studio non è mai con più comorbilità.

Le evidence gap le comorbilità, la presenza di patologie che forse lasciano il dubbio su quando fermarsi e verso quale servizio inviare il paziente che ha un nuovo evento acuto, gli hospice e le cure palliative sono appena accennate.

Il PDTA può essere schematizzato in una slide, (immagine sotto), che può sembrare semplice ma all'interno di quella schematizzazione ci lavorano decine di professionisti.

scompenso cardiaco PDTA

Il monitoraggio del paziente e la telemedicina, non può mancare di prendere in considerazione che oggi anche le APP stanno entrando a far parte dei dispositivi medici e domani forse ci si troverà la prescrizione di un app per il monitoraggio pressorio o per registrare la propria voce per stabilire se c'è un accumulo di liquidi.

Chiudono la mattina 3 interventi molto belli.

Quello della collegna MC Pirazzini sul ruolo dell'infermiere che è entrata nel dettaglio del lavoro presentanto anche il sistema GARCIA e che si integra anche con le assistenti sociali e che la segnalazione di fragilità o di pazienti che devono essere presi in carico spesso inizia proprio dal momento del ricovero.

Lo psicologo il dott. Monti ha evidenziato che molte volte i fattori scatenanti un evento acuto sono anche psicologici e vanno rimossi, inltre la stessa situazione di cronicità dello scompenso acuto causa una frattura fra prima e dopo che va risolta.

Ultimo intervento realizzato grazie allo psicologo è la condivisione dell'esperienza e del punto di vista di pazienti familiari e caregiver.

La drammaticità di una perdita, ma poi l'aiuto di un servizio che ti fa rinascere, il cercare di capire e andare avanti, il coinvolgimento del caregiver e nel complesso la soddisfazione dei pazienti per come sono stati seguiti.

Un bell'evento che forse fra due anni si ripeterà.

 

Per approfondimenti è possibile cercare nel web e consiglio i link sotto:

Linee guida per le attività di psicologia in cardiologia riabilitativa e preventiva (LINK)

Altri documenti si trovano cercando Linee Guida Scompenso Cardiaco su Google (LINK) oppure scompenso cardiaco PDTA (LINK).

 

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