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     #  Gestione integrata dell’equilibrio emodinamico ed emostatico perioperatorio: farmacologia e strategie avanzate nel paziente settico ed emorragico - 2. Monitoraggio emodinamico avanzato e Goal-Directed Therapy (GDT)

 Scritto da [Franco Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/1-franco.html) il 05 Marzo 2026. Articolo della categoria: [Area Critica](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica.html).

  ![sala operatoria](https://www.infermieriattivi.it/images/pexels-shvetsa-4421500.jpg) ### Indice:

- [ Gestione integrata dell’equilibrio emodinamico ed emostatico perioperatorio: farmacologia e strategie avanzate nel paziente settico ed emorragico ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html)
- [ 1. Fisiopatologia comparata e sovrapposta: shock settico, emorragico e anestesia ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=1)
- [ 2. Monitoraggio emodinamico avanzato e Goal-Directed Therapy (GDT) ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=2)
- [ 3. Farmacologia dei vasopressori e inotropi: profili recettoriali e dosaggi ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=3)
- [ 4. Fluidoterapia perioperatoria: il dibattito Cristalloidi vs Colloidi ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=4)
- [ 5. Emostasi e coagulopatia: il Patient Blood Management (PBM) ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=5)
- [ 6. Farmacologia dell'emostasi nelle emorragie massive: dosaggi e protocolli aggiornati ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=6)
- [ 7. Integrazione delle Linee Guida 2024-2025 e nuove frontiere ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=7)
- [ 8. Conclusioni ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?start=8)
- [ Tutte le pagine ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7608-gestione-integrata-equilibrio-emodinamico-emostatico.html?showall=1)

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### 2. Monitoraggio emodinamico avanzato e Goal-Directed Therapy (GDT)

Le linee guida SIAARTI 2022/2024 e ESAIC 2025 raccomandano l'abbandono della gestione emodinamica basata su parametri statici (come la CVP) a favore di protocolli dinamici e funzionali, noti come Goal-Directed Therapy (GDT).14

#### 2.1 L'algoritmo "Fill, Flow, Pressure"

Nel 2024, Saugel et al. hanno consolidato l'approccio logico alla gestione dell'instabilità intraoperatoria attraverso l'algoritmo "Fill, Flow, Pressure". Questo modello concettuale guida l'anestesista nella sequenza corretta di interventi per evitare danni iatrogeni (es. vasocostrizione eccessiva in un paziente vuoto).17

##### Fase 1: FILL (Ottimizzazione del precarico)

Il primo passo è garantire che il ventricolo sinistro abbia un volume diastolico sufficiente per generare una gittata adeguata (Legge di Frank-Starling).

- Parametri: Si utilizzano indici dinamici di fluido-responsività come la Stroke Volume Variation (SVV) o la Pulse Pressure Variation (PPV).
- Soglia Decisionale: Un valore di SVV o PPV > 12-13% indica che il cuore è sulla parte ripida della curva di Frank-Starling e risponderà a un carico di volume con un aumento significativo dello Stroke Volume (SV).
- Azione: Somministrazione di un bolus di fluidi (Fluid Challenge), tipicamente 250-500 ml di cristalloidi bilanciati in 5-10 minuti. L'obiettivo è ridurre la SVV < 12% o ottenere un aumento del SV > 10%.

##### Fase 2: FLOW (Ottimizzazione della contrattilità e del flusso)

Una volta che il precarico è ottimizzato (SVV < 12%), se il paziente rimane ipoteso o ipoperfuso, si valuta la funzione di pompa.

- Parametri: Cardiac Index (CI) e Stroke Volume Index (SVI).
- Soglia Decisionale: Un CI < 2.5 L/min/m² in un paziente euvolemico suggerisce una disfunzione contrattile (es. cardiomiopatia settica o depressione da anestetici).
- Azione: Introduzione di un farmaco inotropo (es. Dobutamina o, in casi specifici, Milrinone o Levosimendan) per ripristinare il flusso e la DO2 (Oxygen Delivery).

##### Fase 3: PRESSURE (Ottimizzazione del postcarico)

Solo dopo aver garantito volume e flusso, si corregge l'ipotensione residua legata alla vasoplegia.

- Parametri: Mean Arterial Pressure (MAP) e Systemic Vascular Resistance (SVR).
- Soglia Decisionale: Una MAP < 65 mmHg (o target personalizzato) associata a SVR basse (< 800 dyn·s/cm⁵) indica vasoplegia.
- Azione: Titolazione di vasopressori (Noradrenalina come prima scelta, Vasopressina come adiuvante).

#### 2.2 Glossario tecnico dei parametri emodinamici

Di seguito una tabella di riferimento per i parametri avanzati citati nelle linee guida e nella letteratura.18

Tabella 1: Parametri di monitoraggio emodinamico avanzato

 | Acronimo | Termine Esteso | Definizione Fisiologica | Valori Normali | Significato Clinico nell'Algoritmo GDT |
|---|---|---|---|---|
| CO | Cardiac Output | Volume di sangue pompato dal cuore in un minuto (). | 4-8 L/min | Determinante globale del flusso e della DO2. |
| CI | Cardiac Index | CO normalizzato per la superficie corporea (BSA). | 2.5-4.0 L/min/m² | Parametro target per la fase "Flow". Indica l'adeguatezza del flusso rispetto alle dimensioni del paziente. |
| SV | Stroke Volume | Volume di sangue eiettato dal ventricolo ad ogni battito. | 60-100 mL | Obiettivo primario del riempimento volemico. |
| SVI | Stroke Volume Index | SV normalizzato per BSA. | 33-47 mL/m² | Indicatore più preciso della funzione di pompa rispetto al CO (indipendente dalla frequenza cardiaca). |
| SVV | Stroke Volume Variation | Variazione percentuale del SV durante il ciclo respiratorio meccanico. | < 10-13% | Gold Standard per la fluido-responsività in ventilazione controllata. >13% = il paziente necessita fluidi ("Fill"). |
| PPV | Pulse Pressure Variation | Variazione della pressione differenziale (sistolica-diastolica) durante il ciclo respiratorio. | < 10-13% | Alternativa alla SVV, derivata dalla linea arteriosa. Stesso significato clinico. |
| MAP | Mean Arterial Pressure | Pressione media nel ciclo cardiaco. Pressione di perfusione d'organo. | 70-105 mmHg | Target della fase "Pressure". Nello shock settico, target > 65 mmHg (o personalizzato). |
| SVR | Systemic Vascular Resistance | Resistenza al flusso offerta dal letto vascolare sistemico (Postcarico). | 800-1200 dyn·s/cm⁵ | Bassa nello shock settico/anafilattico/neurogeno (vasoplegia). Alta nello shock emorragico/cardiogeno. |
| CVP | Central Venous Pressure | Pressione idrostatica in atrio destro/vena cava superiore. | 2-6 mmHg | Non affidabile come predittore di fluido-responsività. Utile solo per valutare la tolleranza al volume o la funzione ventricolare destra. |
| dP/dt | Contractility Index | Velocità massima di aumento della pressione nel ventricolo sinistro. | > 1000 mmHg/s | Indice diretto di inotropismo, indipendente dal postcarico. |
| Ea\_dyn | Dynamic Arterial Elastance | Rapporto PPV/SVV. | 0.8 - 1.2 | Predice se l'aumento del volume (SV) si tradurrà in un aumento della pressione (MAP). Se basso, serve vasopressore insieme ai fluidi. |

###

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- Ultimo aggiornamento il 07 Marzo 2026.

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