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     #  Dall’ipoperfusione al supporto meccanico: l’assistenza infermieristica nei dispositivi per lo Shock cardiogeno

 Scritto da [Silvano Biagiola](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/35-silvano-biagiola.html) il 21 Gennaio 2026. Articolo della categoria: [Area Critica](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica.html).

  ![terapia intensiva](https://www.infermieriattivi.it/images/pexels-shvetsa-4416539.jpg) Nello Shock cardiogeno, il circuito emodinamico entra in collasso: ipoperfusione multiorgano, ipotensionerefrattariaesquilibriotradomandaeoffertadiossigenotissutale.

Inquestimomenticritici, quando la sala di emodinamicao la terapia intensiva si trasforma in un'unità di stabilizzazione vascolare, tre dispositivi di supporto meccanico intervengono gerarchicamente: **il contropulsatore aortico (IABP), l'Impella e l'ECMO**.

Tre livelli di intervento differenti, tre gradi di complessità crescente, tre sfide assistenziali che richiedono competenze infermieristiche specifiche e complementari. Come operatori nella centrale di questo circuito in crisi, monitoriamo i dispositivi, decodifichiamo i trend emodinamici, preveniamo complicanze e garantiamo la vigilanza tecnica che determina il successo del supporto.

#### Il Contropulsatore Aortico (IABP)

Il contropulsatore aortico (IABP) rappresenta il primo livello di assistenza meccanica, quello più diffusoestoricamenteconsolidato.Sitrattadiun**palloneposizionatonell'aortatoracicadiscendente** che si gonfia durante la diastole e si sgonfia durante la sistole, migliorando la perfusione coronarica e riducendo il carico di lavoro del ventricolo sinistro.

Dal punto di vista infermieristico, la gestione dell'IABP richiede innanzitutto la verifica continua del corretto timing: il pallone deve sincronizzarsiperfettamenteconilciclo cardiaco delpaziente.Monitoriamo costantementela curva di pressione arteriosa per assicurarci che l'inflazione avvenga subito dopo la chiusura della valvola aortica e la deflazione immediatamente prima della sistole ventricolare. Un timing scorretto non solo vanifica l'efficacia del supporto, ma può addirittura peggiorare l'emodinamica.

La nostra vigilanza si concentra anche sull'arto cannulato: l'introduzione del catetere attraverso l'arteria femorale espone al rischio di ischemia dell'arto inferiore. Valutiamo quindi ogni due ore la temperatura, il colorito,la presenza deipolsidistaliela capillarità.

Ilpazientedeverimanerea letto conl'arto esteso per evitare la piegatura del catetere, e qui entriamo in gioco noi nella prevenzione delle lesionida pressione e nel mantenimento dell'igiene e dell’asepsi. L'anticoagulazione è generalmente più contenuta rispetto ad altri dispositivi, ma rimane fondamentale il monitoraggio dei parametri coagulativi e dei segni di sanguinamento, in particolare nel sito di inserzione.

#### L'Impella

L'Impella rappresenta unsalto dicomplessità significativo.Sitratta diuna pompa assialecheviene posizionata attraverso l'arteria femorale, risale fino a oltrepassare la valvola aortica e si posiziona nel ventricolo sinistro, aspirando attivamente il sangue e pompandolo direttamente in aorta ascendente.Esistonodiversimodelli–Impella2.5e5.0,CP,LD–chedifferisconoperilflussogarantito, epossono arrivare fino a 5 litri al minuto.

Questa capacità di "scaricare" direttamente il ventricolo sinistrorendel'Impella**particolarmenteefficacenelloshockcardiogenosevero**,doveilcuorenecessita di essere alleggerito dal lavoro di pompaggio per potersi riprendere.

Il monitoraggio dell'Impella richiede un'attenzione particolare alla console che governa il dispositivo. Questa ci fornisce informazioni cruciali:

- il livello di performance (P), che indica la potenza della pompa e può variare da P0 a P9,
- il flusso in litri al minuto,
- la posizione della pompa visualizzabile attraverso specifici segnali acustici e visivi,
- gli allarmi.

Ogni allarme ha un significato preciso: unallarmediposizionamento può indicarechela pompa sièspostata,magariperchéilpaziente si è mosso o perché è stata tirata accidentalmente durante le manovre assistenziali. Un allarme di aspirazione suggerisce che il catetere sta "succhiando" contro la parete del ventricolo, situazione che richiede un aggiustamento immediato per evitare danni al miocardio.

La nostra capacità diriconosceretempestivamentequestisegnalièfondamentale.Nonsiamosempliciosservatoripassivi di una console: **siamo interpreti attivi di quei numeri e di quegli allarmi,** traducendoli in azioni concrete.

La gestione dell'anticoagulazione nel paziente con Impella rappresenta una delle sfide più delicate. Ildispositivo,essendouncorpoestraneonelcircoloematico,richiedeun'anticoagulazionecontinua per prevenire la formazione di trombi che potrebbero occludere la pompa o, peggio ancora, embolizzare.

Generalmentesiutilizzaeparinaininfusionecontinua,titolatasuvaloridiaPTToACT.**Noi infermieri siamo responsabili del prelievo tempestivo dei campioni ematici**, della registrazione accurata dei valori e dell'adeguamento del dosaggio dell'eparina secondo protocolli condivisi o prescrizionimedichespecifiche.Questoequilibrioèestremamentefragile:un'anticoagulazioneinsufficienteesponealrischiotrombotico,mentreun'eccessivaanticoagulazionepuòprovocareemorragie gravi.

Monitoriamo quindi costantemente non solo i valori di laboratorio, ma anche i segni clinici:

- ematominelsitodiinserzione,
- sanguinamentidallemucose,
- caloinspiegabiledell'emoglobina,
- presenzadisanguenelleurineonelle secrezioni.

L'accesso vascolare dell'Impella, tipicamente femorale, richiede un'attenzione ancora maggiore rispetto all'IABP, dato il calibro superiore dell'introduttore (fino a 14 French per l'Impella CP). Il rischio di ischemia dell'arto è concreto, così come quello di sanguinamento retrogrado o di formazione di ematomi.

La valutazione neurovascolare dell'arto deve essere sistematica e documentata con precisione. Il paziente deve rimanere a letto con limitazioni importanti della mobilità, il che ci impone di **intensificare le strategie di prevenzione delle complicanze da immobilità**: dalla profilassi antitrombotica venosa alla mobilizzazione precoce delle articolazioni non coinvolte, dalla gestione dellelesionidapressionemediantel'utilizzodimaterassiantidecubito,finoallafisioterapiarespiratoria per prevenire le complicanze polmonari.

Unaspettospessosottovalutatomacrucialenellagestionedell'Impellaèilmantenimentodellapervietà del sistema di spurgo. Il dispositivo prevede infatti un sistema di infusione continua di soluzione glucosata con eparina attraverso il lume della pompa per prevenire la formazione di trombi.

Questainfusionedeveesserecostanteeavelocitàcorretta:un'interruzioneounrallentamentopossono compromettere rapidamente la funzionalità del dispositivo. Verifichiamo quindi la sacca di spurgo,controlliamochenoncisianobolled'arianelsistema,monitoriamolapressionedellasacca e ci assicuriamo che il volume infuso corrisponda a quello previsto.

#### L'ECMO Veno-Arterioso (VA)

L'[ECMO veno-arterioso (VA)](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7526-ecmo-il-ponte-tra-la-vita-e-la-morte.html) rappresenta il livello massimo di supporto, un sistema che sostituisce completamentesialafunzionedipompadelcuoresiaquelladiossigenazionedeipolmoni.Nelcontesto dello shock cardiogeno, parliamo di VA-ECMO, dove il sangue viene drenato da una vena (solitamente la femorale) e reinfuso in un'arteria (anch'essa femorale), bypassando completamente cuore e polmoni. Il circuito comprende cannule di grosso calibro, una pompa centrifuga e un ossigenatore a membrana.

**La complessità assistenziale è massima,** richiedendo non solo tutte le competenze necessarie per l'Impella e l'IABP, ma anche quelle specifiche per la gestione di un circuito extracorporeo. **La vigilanza sul circuito deve essere continua:** verifichiamo l'assenza di coaguli visibili, controlliamo le connessioni per escludere disconnessioni accidentali che sarebbero fatali, monitoriamolepressionipreepost-membranaperrilevareprecocementeunaumentodelleresistenze che potrebbe indicare trombosi dell'ossigenatore.

Nel paziente con ECMO, una complicanza specifica del supporto VA è il sovraccarico del ventricolo sinistro. Il sangue pompato dall'ECMO nell'arteria femorale risale verso l'aorta, ma se il cuore nativo non riesce a espellere adeguatamente il sangue che gli arriva dalle vene polmonari, il ventricolo sinistro si dilata progressivamente, con rischio di edema polmonare e trombosi intraventricolare.

Comeinfermieri,monitoriamoisegnidiquestosovraccarico:l'aumentodellapressionevenosacentrale, la comparsa o il peggioramento di rantoli polmonari, il calo della saturazione nonostante il supporto ECMO, e soprattutto la differenza di saturazione dell'ossigeno tra l'arto superiore destro (perfuso dal sangue del cuore nativo, potenzialmente poco ossigenato) e gli arti inferiori (perfusidal sangue ossigenato dell'ECMO). Questa dissociazione – la cosiddetta "Sindrome di Arlecchino" –èunsegnaled'allarmecherichiedeinterventoimmediato,spessoconl'aggiuntadiunsistemadi "unloading" come proprio l'Impella.

Esisteperòunaspettodellanostraprofessionalitàchespessopassainsecondopianonellagestione di dispositivi così tecnologicamente avanzati, ma che in realtà rappresenta uno dei pilastri fondamentali del successo terapeutico: **la prevenzione delle infezioni ospedaliere**.

I pazienti sottoposti a supporto meccanico circolatorio sono estremamente vulnerabili alle infezioni per molteplici ragioni. Innanzitutto, la loro condizione clinica di base – lo shock cardiogeno – comporta uno stato di immunodepressione relativa dovuto all'ipoperfusione tissutale, all'uso di farmaci immunosoppressori e allo stress metabolico generale.

In secondo luogo, questi pazienti sono portatori di numerosi dispositiviinvasivi:oltreallecannuledelsistemadisupporto(IABP,ImpellaoECMO),hannoquasi sempre un tubo endotracheale per la ventilazione meccanica, uno o più cateteri venosi centrali per la somministrazione di farmaci vasoattivi, un catetere arterioso per il monitoraggio continuo della pressione, spesso un catetere vescicale, talvolta un catetere di Swan-Ganz per il monitoraggio emodinamico avanzato e, nei casi più complessi, anche le cannule della terapia renale sostitutiva continua. Ogni singolo dispositivo rappresenta una potenziale porta d'ingresso per i patogeni.

Il nostro ruolo nella prevenzione delle infezioni inizia dal momento dell'impianto del dispositivo di supporto.L'applicazionerigorosadellatecnicasteriledurantetuttelefasidellaproceduranonèresponsabilità esclusiva del medico: noi infermieri garantiamo il mantenimento del campo sterile, prepariamoimaterialicontecnicaasettica,monitoriamochenonvisianoviolazionidellasterilitàe interveniamoimmediatamenteincasodicontaminazione.**Questavigilanzaattivadurantelafasedi impianto è il primo livello di prevenzione.**

Una volta posizionato il dispositivo, la gestione quotidiana del sito di inserzione diventa una responsabilità infermieristica primaria. Per l'IABP, l'Impella e le cannule dell'ECMO, applichiamo protocolli specifici di medicazione che prevedono l'ispezione quotidiana del sito, la valutazione di segnidiinfezionelocale(arrossamento,tumefazione,dolore,secrezionepurulenta,calore),lasostituzione della medicazione con tecnica sterile secondo tempistiche definite o al bisogno se la medicazionesisporcaosistacca.Utilizziamoantisetticiappropriati,generalmenteclorexidinaal2%in soluzionealcolica,rispettandoitempidicontattonecessaripergarantirel'efficaciaantimicrobica.

**Documentiamo meticolosamente ogni intervento, creando una tracciabilità che permette di identificare precocemente eventuali criticità.**

La gestione dei cateteri venosi centrali nei pazienti con supporto meccanico richiede un'attenzione particolare. Questi pazienti necessitano spesso di multipli accessi venosi per l'infusione simultanea di farmaci vasoattivi, sedativi, nutrizione parenterale e terapia antibiotica.

Applichiamo rigorosamente i bundle di prevenzione delle infezioni correlate a catetere venoso centrale: igiene delle mani prima e dopo ogni manipolazione, utilizzo di antisettici per la disinfezione dei raccordi prima di ogni accesso, sostituzione programmata dei set di infusione, rimozione tempestiva dei cateteri non piùnecessari.Ognimanipolazionedelsistemaèunpotenzialemomentodicontaminazione,elanostra competenza tecnica nel mantenere la sterilità durante le connessioni e disconnessioni è determinante.

L'[igieneorale](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/area-critica/7457-ligiene-del-cavo-orale-in-terapia-intensiva.html) nei pazienti intubati ventilati rappresenta un'altra area critica di prevenzione. La co- lonizzazione batterica del cavo orale è un fattore di rischio riconosciuto per le polmoniti associate a ventilazione meccanica (VAP), una complicanza frequente e grave in questi pazienti.

Eseguiamo l'igieneoralealmenoduevoltealgiornoutilizzandoclorexidina,aspiriamolesecrezionisopraglottiche, manteniamo la pressione della cuffia del tubo endotracheale nei range raccomandati per prevenire le microaspirazioni, e posizioniamo il paziente con la testata del letto sollevata a 30-45 gradi quando le condizioni emodinamiche lo permettono.

**La sorveglianza attiva delle infezioni** è un'altra componente essenziale del nostro ruolo. Monitoriamo quotidianamente i parametri vitali alla ricerca di segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica:

- febbre o ipotermia,
- tachicardia, tachipnea,
- alterazione della conta leucocitaria.

Valutiamo l'aspetto delle secrezioni respiratorie, la comparsa di nuovi infiltrati alla radiografia del torace, le alterazioni degli indici di funzionalità d'organo che potrebbero suggerire una sepsi in evoluzione. Eseguiamotempestivamenteiprelieviperemocolture,urinocoltureecolturedellesecrezionirespiratorie secondo i protocolli di sorveglianza o al bisogno in presenza di segnali di allarme.

La gestionediIABP,ImpellaedECMOnelloshockcardiogenorappresentaunasfidaprofessionalecomplessa, dove la competenza tecnica nel monitoraggio dei dispositivi si integra con la competenza clinica nell'assistenzaglobalealpazientecritico.Laprevenzionedelleinfezioniospedalierenonèunaspetto accessorio di questa assistenza, ma ne costituisce un pilastro fondamentale, con un impatto diretto sulla prognosi.

Ilnostro ruolo infermieristico siesprimenella capacità dimantenereun'attenzionecostanteemultidimensionale:monitorareidispositivi,interpretareiparametriemodinamici, gestire l'anticoagulazione, prevenire le complicanze vascolari e, con la stessa diligenza e competenza, proteggere i nostri pazienti dal rischio infettivo attraverso l'applicazione rigorosa delle migliori pratiche di prevenzione.

#### Bibliografia

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