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     #  Accessi vascolari: scegliere, posizionare e gestire PICC, midline e CVC

 Scritto da [Valentina Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/28-valentina-ognibene.html) il 23 Ottobre 2026. Articolo della categoria: [Tecniche e tecnologie per l'assistenza infermieristica](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie.html).

  ![Accessi vascolari](https://www.infermieriattivi.it/images/accessi-vascolari-tecniche-infermieristica.jpg) L’accesso vascolare accompagna la maggior parte dei pazienti ospedalizzati e un numero crescente di pazienti assistiti a domicilio. Le decisioni che lo riguardano – quale dispositivo, quando, come proteggerlo e quando rimuoverlo – ricadono in larga parte sull’infermiere: nella valutazione del patrimonio venoso, nel posizionamento (dove le competenze sono certificate), nella gestione quotidiana e nella sorveglianza delle complicanze.

Infezione del circolo ematico correlata a catetere (CLABSI), trombosi, dislocazione e occlusione sono eventi in larga parte prevenibili con pratiche standardizzate.

1. #### Le fonti di riferimento e come leggerle

L’impianto di questo articolo poggia su due documenti. Gli **Infusion Therapy Standards of Practice** dell’Infusion Nurses Society (INS), nona edizione, 2024, coprono pianificazione e selezione del dispositivo, inserimento, fissaggio, cura post-inserimento, rimozione e complicanze, con standard e raccomandazioni pratiche graduati per livello di evidenza**1**.

Le **linee guida CDC/HICPAC sulla prevenzione delle infezioni correlate a catetere intravascolare** (2011) sono il riferimento per il controllo delle infezioni; le raccomandazioni sulle medicazioni impregnate di clorexidina sono state aggiornate nel luglio 2017**2**.

Per la scelta tra dispositivi si aggiunge la **MAGIC** (Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters), sviluppata con il metodo RAND/UCLA da un panel multispecialistico**3**, e per la prevenzione delle CLABSI il compendio SHEA/IDSA/APIC del 2022**4**.

**Attenzione al tipo di evidenza**

La MAGIC è un **consenso di esperti** strutturato sulla letteratura, non il risultato di trial randomizzati: le durate indicate (≤5, 6–14, ≥15 giorni) sono soglie di appropriatezza, non limiti rigidi.

Le categorie CDC (IA, IB, IC, II) esprimono la forza della raccomandazione, non la sua applicabilità a ogni paziente. Il protocollo aziendale e la prescrizione medica restano il riferimento operativo.

2. #### Scelta del dispositivo: PICC, midline o CVC?

Il principio guida dell’INS è la **preservazione del patrimonio venoso** (vessel health): ogni dispositivo si sceglie sulla base del piano terapeutico complessivo, non dell’urgenza del momento**1**. Se il paziente ha già una porta impiantabile funzionante, lo standard indica di utilizzarla invece di posizionare ulteriori dispositivi, salvo controindicazioni**1**.

Nei pazienti con accesso difficile (storia di difficoltà, vene non visibili né palpabili) è raccomandata l’escalation precoce a un operatore esperto invece di tentativi ripetuti**1**.

**Le variabili da valutare**

- Infusato: farmaci vescicanti, irritanti, nutrizione parenterale ad alta osmolarità o pH estremi richiedono un accesso centrale1,3.
- Durata prevista della terapia: è la variabile che separa midline, PICC e dispositivi a lungo termine3.
- Caratteristiche del paziente: patrimonio venoso, rischio trombotico, funzione renale, anatomia, autonomia e contesto assistenziale (ospedale, domicilio)1,3.
- Risorse disponibili: ecografo, competenze di inserimento, possibilità di verificare la posizione della punta**1**.

 | **Dispositivo** | **Indicazione tipica** | **Durata orientativa (MAGIC)** | **Punti di attenzione** |
|---|---|---|---|
| **Periferico (PIVC, anche ecoguidato)** | Infusati compatibili con la via periferica; ecoguida nei pazienti con accesso difficile | Breve; l’ecoguidato è un’alternativa al midline a 6–14 giorni | Flebite, infiltrazione; la multipla ripetizione dei tentativi consuma il patrimonio venoso |
| **Midline** | Infusati periferici compatibili, terapie di media durata, prelievi frequenti | Circa 6–14 giorni; non appropriato oltre 14 giorni | Non adatto a vescicanti/irritanti o nutrizione parenterale; la punta non è in vena centrale |
| **PICC** | Terapie ≥15 giorni, vescicanti e irritanti, terapia ambulatoriale/domiciliare prolungata | Inappropriato se ≤5 giorni per infusati compatibili; preferito al midline da 15 giorni | Trombosi, CLABSI; cautela nella malattia renale cronica avanzata (preservare il patrimonio venoso per la fistola) |
| **CVC non tunnellizzato (centrale)** | Paziente critico, instabilità emodinamica, necessità di monitoraggio invasivo | Appropriato fino a 14 giorni; preferito al PICC nel critico con durata prevista ≤14 giorni | Complicanze da inserimento (pneumotorace, puntura arteriosa), CLABSI: rimuovere appena non più indispensabile |
| **Tunnellizzato/cuffiato e porta** | Terapie lunghe o ricoveri frequenti; porta per accessi intermittenti | Tunnellizzato da circa 15 giorni; porta da circa 31 giorni | Procedura più invasiva; competenza dedicata per accesso e gestione |

*Tabella 1. Sintesi orientativa dalle indicazioni MAGIC\[3\] e dagli standard INS. Le soglie di durata sono di appropriatezza (consenso di esperti), non limiti assoluti.*

**Vescicanti e irritanti: nessuna scorciatoia**

Per l’infusione di sostanze non compatibili con l’accesso periferico la MAGIC considera appropriato il PICC **indipendentemente dalla durata prevista3**. Il midline non è una soluzione di compromesso per questi farmaci. In caso di dubbio sulla natura dell’infusato, verificare con il medico e la farmacia prima di scegliere il dispositivo.

3. #### Posizionamento ecoguidato

La CDC raccomanda l’uso dell’ecoguida per il posizionamento dei cateteri venosi centrali, dove la tecnologia è disponibile, **per ridurre il numero di tentativi e le complicanze meccaniche**, e solo da parte di operatori formati (categoria IA)**2**. Il compendio SHEA 2022 la include tra le pratiche essenziali per l’inserimento**4**.

Nel caso del PICC l’ecoguida è oggi lo standard operativo, e viene usata anche per i midline e per i cateteri periferici nei pazienti con accesso difficile**1,3**.

**Che cosa fa la differenza al letto del paziente**

- **Misurare la vena**, con i calibri dell’ecografo, prima di scegliere il calibro del catetere. Il rapporto catetere/vena è stato oggetto di revisione: le raccomandazioni sono passate da un criterio più prudente (circa un terzo del diametro) a un limite del **45%5**. In una coorte prospettica un rapporto superiore al 45% si associava a un rischio molto più alto di tromboembolia venosa sintomatica, ma gli eventi osservati erano soltanto quattro e l’intervallo di confidenza è molto ampio**5**: il dato è coerente con il razionale fisiopatologico, non definitivo.
- **Scegliere il sito** nella zona del braccio con vena di calibro adeguato e lontana dalle strutture a rischio; metodi sistematici come la Zone Insertion Method (ZIM) strutturano questa scelta.
- **Barriere massime di sterilità** durante l’inserimento (cappello, mascherina, camice e guanti sterili, telo sterile a tutto campo) e antisepsi cutanea alcolica con clorexidina**2**.
- **Verificare la posizione della punta**. L’ecografia guida la venipuntura ma non conferma da sola dove si trova la punta: i metodi più usati sono l’ECG intracavitario e, dove non applicabile, la radiografia del torace**1**.

**Checklist pre-inserimento (promemoria)**

- Indicazione documentata e dispositivo coerente con terapia e durata prevista.
- Consenso del paziente e valutazione del rischio individuale (anticoagulanti, nefropatia, precedenti trombotici).
- Vena misurata con ecografo; rapporto catetere/vena ≤45%.
- Barriere massime di sterilità e antisepsi alcolica con clorexidina, lasciata asciugare.
- Piano per la conferma della punta e documentazione di lunghezza, calibro, lotto e sito.

4. #### Fissaggio senza suture

Un fissaggio inadeguato produce movimento del catetere, quindi microlesioni dell’intima, rischio di infezione extraluminale, malposizionamento e rimozione accidentale. Le suture sono state per anni il metodo tradizionale, ma si associano a colonizzazione microbica e a rischio di infezione, oltre a lesioni da puntura per l’operatore; per questo gli orientamenti attuali, inclusa la valutazione NICE, indicano di evitarle quando esistono alternative**7**.

L’INS 2024 distingue tre famiglie di sistemi e ribadisce un punto operativo: **la medicazione primaria da sola non è un sistema di fissaggio sufficiente1**.

 | **Sistema** | **Come funziona** | **Note operative** |
|---|---|---|
| **Dispositivo adesivo (ASD)** | Supporto adesivo applicato sulla cute che trattiene il catetere; la medicazione trasparente si applica sopra | Sostituzione con la medicazione; rischio di lesioni cutanee da adesivo; applicare una barriera cutanea sterile compatibile |
| **Medicazione con fissaggio integrato (ISD)** | Medicazione che combina barriera e fissaggio in un unico prodotto | Semplifica la procedura; verificare compatibilità con CHG e con il tipo di catetere |
| **Ancoraggio sottocutaneo (SASS)** | Ancora inserita nel sottocute che fissa il catetere per tutta la permanenza | Richiede formazione per inserimento e rimozione; la medicazione resta necessaria per la protezione del sito |

*Tabella 2. Principali sistemi di fissaggio senza suture (classificazione INS)\[1\].*

L’INS indica inoltre l’uso di adesivo tissutale come supporto aggiuntivo in alcuni contesti e raccomanda di valutare routinariamente integrità della cute, della medicazione e del dispositivo di fissaggio**1**. Le lesioni cutanee associate al catetere sono tra i temi ampliati nell’edizione 2024.

**Che cosa sappiamo e che cosa no**

Per i sistemi sottocutanei la letteratura comprende studi osservazionali monocentrici, trial su popolazioni specifiche (ad esempio pediatriche) e analisi di costo, spesso con la partecipazione o il sostegno dell’industria.

Il vantaggio sulla dislocazione appare coerente tra gli studi, ma l’effetto sulle CLABSI è documentato in modo meno solido. La scelta del sistema dovrebbe tenere conto anche di cute, durata prevista del catetere e competenze disponibili nel reparto.

5. #### Medicazioni e antisepsi con clorexidina

**Antisepsi cutanea**

La CDC raccomanda una preparazione cutanea con **clorexidina >0,5% in soluzione alcolica** prima dell’inserimento dei cateteri venosi centrali e a ogni cambio di medicazione (categoria IA)**2**. L’INS indica la clorexidina al 2% in alcol isopropilico al 70% come soluzione di prima scelta**1**. La cute va lasciata asciugare completamente: l’asciugatura fa parte dell’efficacia dell’antisepsi.

**Medicazioni impregnate o contenenti CHG**

Dal 2017 la CDC raccomanda, per gli **adulti**, le medicazioni impregnate di clorexidina con indicazione registrata per la riduzione delle infezioni correlate a catetere per proteggere il sito di inserimento dei **CVC non tunnellizzati a breve termine** (categoria IA)**2**. Per i pazienti sotto i 18 anni la CDC **sconsiglia** queste medicazioni nei neonati prematuri per il rischio di gravi reazioni cutanee (categoria IC)**2**; il compendio SHEA le indica per i CVC dei pazienti oltre i due mesi di età**4**. L’INS 2024 raccomanda l’uso di medicazioni contenenti CHG per i dispositivi venosi centrali e ne considera l’impiego anche in altri contesti, come oncologia ed emodialisi**1**.

Nei PICC l’evidenza diretta è più limitata rispetto ai CVC non tunnellizzati: la raccomandazione si fonda soprattutto sul razionale (la via extraluminale è la principale fonte di infezione precoce) e sulle indicazioni INS. Le indicazioni d’uso dei singoli prodotti – età, durata, sede – vanno sempre verificate sulla scheda tecnica.

**Cambio e sorveglianza**

- Medicazioni trasparenti: sostituzione **almeno ogni 7 giorni** e subito se sporche, staccate o bagnate; garze: ogni 2 giorni o prima se necessario**2,4**.
- Ispezionare il sito e palpare attraverso la medicazione integra a ogni turno; segnalare dolore, arrossamento, secrezione, febbre.
- Monitorare la **cute**: la clorexidina può causare dermatite da contatto; in caso di reazione valutare alternative secondo protocollo**1**.

**Dalla serie “Clorexidina” di InfermieriAttivi**

Per approfondire spettro d’azione, concentrazioni, tempi di asciugatura, reazioni cutanee e uso nelle diverse fasce d’età, consulta gli articoli della serie dedicata alla clorexidina (CHG) pubblicati sul nostro sito. Questo articolo li richiama nel contesto specifico dei cateteri venosi.

6. #### Lavaggio e chiusura del catetere (flushing e locking)

Lavaggio (flush) e chiusura (lock) hanno obiettivi diversi: il primo **rimuove** residui di farmaco, sangue e fibrina dal lume; il secondo **mantiene** il lume protetto quando il catetere non è in uso. Il lavaggio efficace viene prima: un lock su un lume sporco non risolve il problema**6**.

**Lavaggio**

- Soluzione: **NaCl 0,9% senza conservanti**, preferibilmente in siringa preriempita**1**.
- Volume: almeno **il doppio del volume interno** del sistema (catetere più eventuali dispositivi aggiuntivi); dopo prelievo ematico o emotrasfusione è prudente un volume maggiore**1**.
- Siringa: per i cateteri centrali usare una siringa **da 10 mL** (o con diametro del corpo equivalente): siringhe più piccole generano pressioni più alte e possono danneggiare il catetere**1**.
- Tecnica: **pulsante** (spinta-pausa) e **pressione positiva** a fine lavaggio; la sequenza di disconnessione e clampaggio dipende dal tipo di connettore, secondo le istruzioni del produttore**1,6**.
- Una siringa monodose non va divisa in più somministrazioni: è una regola di sicurezza delle iniezioni.

**Chiusura**

L’INS ammette per i CVAD il lock con NaCl 0,9% senza conservanti oppure con eparina a bassa concentrazione (10 UI/mL), con volume pari al volume interno del dispositivo**1**. La scelta dipende dal tipo di catetere (ad esempio i cateteri a valvola non richiedono eparina), dal paziente e dal protocollo aziendale. L’eparina non sostituisce un lavaggio efficace e non scioglie precipitati o trombi**6**.

**Disinfezione del connettore**

Il connettore senza ago è una via di ingresso dei microrganismi. A ogni accesso, prima di collegare siringa o set, si esegue una **disinfezione attiva** con tampone imbevuto di alcol o di clorexidina-alcol, con frizione e tempo di asciugatura come da produttore. Le raccomandazioni INS 2024 hanno ampliato questo aspetto**1**; i cappucci disinfettanti passivi possono affiancare, non sostituire, una buona tecnica.

**Errori frequenti da evitare**

- Usare siringhe da 1–5 mL su un catetere centrale.
- Dividere una siringa da 10 mL tra più lavaggi o più pazienti.
- Non disinfettare il connettore, o disinfettarlo senza frizione né asciugatura.
- Applicare un lock con eparina “per abitudine” su un catetere che non lo prevede.
- Forzare un lavaggio contro resistenza: segnalare e valutare occlusione o malposizione.

7. #### Dal protocollo alla pratica: il bundle di mantenimento

Le singole misure producono i migliori risultati quando sono integrate in un bundle applicato in modo coerente e verificato con audit. Lo schema seguente riassume le fasi principali.

 | **Fase** | **Azione chiave** | **Fonte** |
|---|---|---|
| **Indicazione** | Dispositivo coerente con terapia e durata; preferire il meno invasivo; rivalutare ogni giorno la necessità | \[1\], \[3\] |
| **Inserimento** | Ecoguida, barriere massime di sterilità, antisepsi alcolica con CHG, conferma della punta | \[1\], \[2\], \[4\] |
| **Fissaggio** | Sistema dedicato senza suture; medicazione non usata come unico fissaggio | \[1\], \[7\] |
| **Medicazione** | Trasparente ogni 7 giorni o se compromessa; CHG nei CVC a breve termine dell’adulto | \[2\], \[4\] |
| **Accesso e lavaggio** | Disinfezione attiva del connettore; flush pulsante con NaCl 0,9%; siringa da 10 mL | \[1\], \[6\] |
| **Rimozione** | Rimuovere prontamente ogni catetere non più indispensabile | \[2\] |
| **Formazione e audit** | Formare il personale e misurare la compliance al bundle | \[2\], \[4\] |

*Tabella 3. Bundle di prevenzione e mantenimento: sintesi operativa.*

8. #### Tecnologie e dispositivi di supporto: criteri di valutazione

Ecografi, sistemi di fissaggio e medicazioni sono strumenti, non soluzioni in sé: il beneficio dipende da formazione, protocollo e verifica. Quando un reparto valuta una nuova tecnologia, può essere utile confrontarla per categoria con criteri omogenei, senza riferirsi a un singolo prodotto.

- Ecografi: qualità dell’immagine con sonde lineari ad alta frequenza, funzioni di misura del diametro venoso, supporto alla navigazione e alla conferma della punta, facilità di sanificazione, programma di formazione e simulazione.
- Sistemi di fissaggio: tipo (ASD, ISD, SASS), tolleranza cutanea, compatibilità con la CHG e con i diversi cateteri, formazione richiesta per inserimento e rimozione, dati su dislocazione e costo per giorno di catetere.
- Medicazioni CHG: indicazione registrata e fascia d’età, trasparenza per l’ispezione, tenuta in condizioni reali, dati di tollerabilità cutanea.
- Cateteri: materiali, calibro e lumi, compatibilità con iniezione ad alta pressione, caratteristiche della punta, informazioni per la gestione (valvole, lock).

9. #### Messaggi chiave per la pratica

**Da portare in reparto**

- La scelta del dispositivo è una decisione clinica con tre domande: che cosa infondo, per quanto tempo, a quale paziente.
- Misurare la vena prima di scegliere il catetere; usare l’ecoguida in modo sistematico, con operatori formati.
- Evitare le suture; non considerare la medicazione un sistema di fissaggio.
- Usare clorexidina alcolica per l’antisepsi e, dove indicato, medicazioni con CHG, verificando età e prodotto.
- Lavare con tecnica corretta e disinfettare il connettore a ogni accesso.
- Rimuovere il catetere appena non serve: il modo più sicuro per prevenire un’infezione correlata a catetere è non avere il catetere.

**Limiti di questo articolo**

Le soglie MAGIC sono consenso di esperti; la categoria INS e CDC di ogni raccomandazione va verificata nel documento originale prima di citarla in un protocollo.

Le evidenze su fissaggio sottocutaneo e su medicazioni CHG nei PICC provengono in parte da studi con coinvolgimento dell’industria o da popolazioni specifiche.

Il testo non sostituisce protocolli aziendali, schede tecniche dei prodotti e prescrizione medica.

#### In sintesi

- Scegliere il dispositivo meno invasivo e di calibro minore compatibile con terapia, durata e patrimonio venoso del paziente1.
- Durata e natura dell’infusato guidano la scelta: midline per infusati compatibili con la via periferica fino a circa 14 giorni; PICC per terapie più lunghe (≥15 giorni) e per vescicanti/irritanti3.
- L’ecoguida riduce tentativi e complicanze meccaniche (CDC, categoria IA)2; il rapporto catetere/vena è un parametro da misurare, non da stimare5.
- Niente suture: usare sistemi di fissaggio dedicati, mai la sola medicazione come unico fissaggio1.
- Clorexidina in due momenti: antisepsi cutanea alcolica e medicazione con CHG per i CVC non tunnellizzati a breve termine dell’adulto (CDC, IA)2.
- Lavaggio con NaCl 0,9% senza conservanti, siringa da 10 mL, tecnica pulsante e pressione positiva; **disinfezione attiva** del connettore a ogni accesso**1,6**.

#### Bibliografia

1. Nickel B, Gorski L, Kleidon T, Kyes A, DeVries M, Keogh S, et al. Infusion Therapy Standards of Practice, 9th Edition. J Infus Nurs. 2024;47(1S Suppl 1):S1–S285. doi:10.1097/NAN.0000000000000532
2. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, et al. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Centers for Disease Control and Prevention / HICPAC. Aggiornamento luglio 2017: raccomandazioni sulle medicazioni impregnate di clorexidina. cdc.gov
3. Chopra V, Flanders SA, Saint S, Woller SC, O’Grady NP, Safdar N, et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): results from a multispecialty panel using the RAND/UCLA appropriateness method. Ann Intern Med. 2015;163(6 Suppl):S1–S40. doi:10.7326/M15-0744
4. Buetti N, Marschall J, Drees M, Fakih MG, Hadaway L, Maragakis LL, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553–569.
5. Sharp R, Cummings M, Fielder A, Mikocka-Walus A, Grech C, Esterman A. The catheter to vein ratio and rates of symptomatic venous thromboembolism in patients with a peripherally inserted central catheter (PICC): a prospective cohort study. Int J Nurs Stud. 2015;52(3):677–685.
6. Goossens GA. Recommendations for central venous catheter maintenance: shifting the focus from locking to flushing. Presentazione, 9th GAVeCeLT Congress. gavecelt.it
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). SecurAcath for securing percutaneous catheters. Medical technologies guidance MTG34 (assessment report overview). nice.org.uk

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- [  Oltre i monitor e i protocolli: recensione del libro "Nel silenzio che resta" di Elena Boccino  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/libri-e-riviste-online/7989-recensione-libro-elena-boccino.html)
- [  2026 Concorso pubblico per un OSS presso l'ASST dei Sette Laghi di Varese  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/7988-concorso-pubblico-per-un-oss-varese.html)
- [  2026 Stabilizzazione per 5 OSS presso l'IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta di Milano  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/4436-concorso-20-posti-oss-asp-milano.html)
- [  La fiaba del reparto perduto, dove l'amore incontra la corsia  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/7987-fiaba-del-reparto-perduto.html)
- [  2026 Concorso pubblico per 60 Infermieri presso l'ASST di Cremona  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/2-1-concorsi/7983-concorso-pubblico-infermieri-cremona.html)

### Suggerimenti per la lettura:

- [ sutura](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/sutura.html) 5
- [ Lombardia](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/lombardia.html) 176
- [ scala valutazione](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/scala-valutazione.html) 6
- [ gratis](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/gratis.html) 5
- [ urostomie](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/urostomie.html) 2
- [ Cosenza](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/cosenza.html) 2
- [ Barletta](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/barletta.html) 1
- [ Shop infermieri](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/shop-infermieri.html) 44
- [ Musicoterapia](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/musicoterapia.html) 2
- [ GIMBE](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/gimbe.html) 16

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