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Uno studente in medicina, durante la stesura della terapia, scrisse "90" al posto di "9" milligrammi di Vinblastina, un farmaco chemioterapico. Questo errore, non rilevato dallo specializzando, dal medico di reparto e dagli infermieri, portò alla somministrazione di una dose letale. #### Una catena di errori La tragedia di Valeria Lembo è un esempio di come una catena di errori, anche apparentemente banali, possa avere conseguenze devastanti. L'abitudine, la superficialità e la mancanza di comunicazione efficace possono creare falle nel sistema di controllo, trasformando un "quasi errore" in un evento fatale. #### Un appello alla responsabilità Il paziente si è accorto dell'errore e non è stato ascoltato, perchè? Il perchè non lo potremo mai sapere, però quello che poteva essere un quasi errore è diventato un errore letale. Facciamo un lavoro delicato, le persone si affidano ai nostri servizi per un bisogno di salute è facile dire stiamo attenti non succederà più ma come fare. La formazione è la scelta giusta, quella che si chiama formazione continua che mantiene alto il livello di attenzione sul proprio operato, ma più empiricamente come fare? Davanti a un dubbio è necessario chiedere una verifica, ci si ferma e si solleva che sia l'obiezione e se da un lato non si vogliono creare imbarazzi e viene spontaneo parlare sottovoce con il collega per non fare la figura degli scortesi forse sarebbe stato utile essere scortesi, chiedere il parere anche di un altro medico e a voce alta. Voce alta che sarebbe stata ascoltata se nel bugiardino della Vinblastina fosse scritto letale ad alte dosi, nelle versioni online non l'ho trovato scritto e forse se. Però con i se e con i ma, Valeria Lembo non tornerà, lascia un marito e un figlio di 7 mesi, aveva un linfoma e oggi poteva essere a casa sua. [LINK all'articolo](http://palermo.repubblica.it/cronaca/2013/09/24/news/chemioterapia_killer_al_policlinico_rinviati_a_giudizio_medici_e_infermieri-67169465/) [](https://twitter.com/intent/tweet) [![Pin It](//assets.pinterest.com/images/pidgets/pinit_fg_en_rect_red_20.png)](//www.pinterest.com/pin/create/button/) [Whatsapp](https://www.infermieriattivi.it/javascript:void(0)) - [ Tecniche Infermieristiche ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/tecniche-infermieristiche.html) - [ Errore ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/errore.html) - [ terapia ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/terapia.html) - [ chemioterapia ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/chemioterapia.html) - Ultimo aggiornamento il 23 Novembre 2024. ### Area riservata Nome utente Password Ricordami - [ Hai dimenticato la tua password?](https://www.infermieriattivi.it/homepage/recupera-password.html) - [ Hai dimenticato il tuo nome utente?](https://www.infermieriattivi.it/homepage/richiesta-nome-utente.html) - [ Registrati ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/registrati.html) ### Risorse e articoli riservati agli Iscritti: **Gli articoli sono riservati** perchè messi in anteprima oppure contengono foto che possono turbare il pubblico non sanitario: - [La rivoluzione dell'idrocolloide: storia, genesi e impatto nel wound care moderno](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/7470-la-rivoluzione-dellidrocolloide.html) - [OPI e sindacati: guida alle differenze per infermieri, normativa e funzioni](https://www.infermieriattivi.it/leggi-e-normative/infermieri/7480-opi-e-sindacati-guida-alle-differenze-per-infermieri.html) - [Quando la cultura sbaglia e il connettore diventa fonte di infezione](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/7367-quando-la-cultura-sbaglia-il-connettore-diventa-fonte-di-infezione.html) - [La fisiopatologia dello stravaso da emulsione lipidica](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/prodotti-e-farmaci/7317-la-fisiopatologia-dello-stravaso-da-emulsione-lipidica.html) - [Le lesioni traumatiche della vena cava inferiore](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/7238-trauma-vena-cava-inferiore.html) - [Impatto dello svapo sul microbioma orale e polmonare: un'analisi basata sull'evidenza scientifica](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/infermieri/7143-svapo-microbioma-orale.html) - [Lavorare come infermiere in Inghilterra: guida completa per infermieri Italiani](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/7029-lavorare-come-infermiere-in-inghilterra.html) - [Pensando a una teoria per le LDP](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/lesioni-da-pressione/6937-pensando-a-una-teoria-per-le-ldp.html) - [Flebite dopo infusione, trattata dal medico](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/6787-flebite-dopo-infusione-trattata-dal-medico.html) - [Complicanza inaspettata del PICC: perforazione della vena brachicefalica e conseguente pneumomediastino](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/6747-complicanza-inaspettata-picc-perforazione-vena-brachicefalica-pneumomediastino.html) - [La diagnostica istopatologia dei tumori primitivi dell’osso un approccio diagnostico multidisciplinare](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/6134-la-diagnostica-istopatologia-dei-tumori-primitivi-dellosso-un-approccio-diagnostico-multidisciplinare.html) - [Manifestazioni cutanee della tubercolosi](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/6065-manifestazioni-cutanee-della-tubercolosi.html) - [Case report: flittene del tallone guarito in 3 giorni](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/lesioni-da-pressione/5671-case-report-flittene-del-tallone-guarito-in-3-giorni.html) **Vedi[ tutti gli articoli riservati al link](https://www.infermieriattivi.it/articoli-per-gli-iscritti.html).** ### Articoli in prima pagina - [ Medicazioni per le Lesioni da Pressione: criteri di scelta e ragionamento clinico ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/lesioni-da-pressione/7865-medicazioni-per-le-lesioni-da-pressione-criteri-di-scelta-e-ragionamento-clinico.html) - [ Dalla corsia alla libera professione: adempimenti, regime fiscale e sfide della partita IVA per infermieri ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/2-4-libera-professione/7953-dalla-corsia-alla-libera-professione-infermieri.html) - [ 2026 Concorso pubblico per un OSS, presso l'A.S.P. Daniele Moro (Pordenone) ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/7960-concorso-pubblico-per-un-oss-pordenone.html) - [ 2026 Concorso pubblico per un OSS, C.I.S.A. Ovest Ticino ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/7959-concorso-pubblico-per-un-oss-piemonte.html) - [ 2026 Concorso pubblico per 3 OSS, A.S.P. 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