La mononucleosi si presenta classicamente con febbre, linfoadenopatia e faringite tonsillare. Il termine "mononucleosi infettiva" fu usato per la prima volta negli anni '20 per descrivere un gruppo di studenti con una malattia faringea simile e risultati di laboratorio del sangue di linfocitosi e cellule mononucleate atipiche. 

È stato solo più tardi che il virus di Epstein-Barr (EBV) è stato stabilito come causa della mononucleosi dopo che un operatore sanitario esposto ha sviluppato un test eterofilo positivo. 

 Eziologia

La causa della mononucleosi è il virus di Epstein-Barr (EBV). L'EBV è un tipo di herpesvirus diffuso per contatto, tipicamente con secrezioni salivari. La durata dello spargimento orale non è del tutto chiara, ma alti livelli di spargimento possono continuare per una mediana di 6 mesi dopo l'insorgenza della malattia. La trasmissione è generalmente da persona a persona, ma l'EBV non è considerata una malattia altamente contagiosa. 

Oltre a EBV altre cause includono:

  • CMV
  • Adenovirus
  • Epatite A
  • HIV
  • Toxoplasma
  • Rosolia

Epidemiologia

Si stima che fino al 95% degli adulti nel mondo siano infine sieropositivi all'EBV. Pertanto, EBV è ampiamente diffuso in tutti i gruppi di popolazione. La fascia di età tradizionale in cui si nota il picco di incidenza, tuttavia, è tra i 15 ei 24 anni. Classicamente, l'infezione sintomatica è negli adolescenti, motivo per cui i profani possono riferirsi all'infezione come alla "malattia del bacio". La mononucleosi è rara negli adulti: circa il 2% di tutte le malattie faringee negli adulti è attribuibile a questa malattia. Gli adulti generalmente non sono suscettibili alla malattia clinica a causa della precedente esposizione. Negli Stati Uniti, l'infezione clinicamente evidente si verifica a tassi stimati 30 volte superiori nei bianchi rispetto ai neri. Una spiegazione di questa disparità è che, se acquisita in giovane età (infanzia), l'EBV è spesso subclinico. 

Dopo l'esposizione, l'EBV infetta le cellule epiteliali delle ghiandole salivari e dell'orofaringe. I linfociti che risiedono nelle tonsille vengono esposti al virus e quindi entrano nel flusso sanguigno. L'iperplasia linfoide è comune e può essere vista come linfoadenopatia generalizzata, tonsillite ed epatosplenomegalia.

L'infezione dei linfociti B provoca la produzione di immunoglobuline (anticorpi eterofili).

Fisiopatologia

Quando EBV viene introdotto nell'orofaringe, il virus inizia il processo di replicazione. C'è una predilezione per l'infezione dei linfociti B del tessuto linfoide. Successivamente, l'infezione si diffonde attraverso il sistema linfatico. Il corpo reagisce sviluppando anticorpi contro il virus. Nel 90% o più dei casi, gli anticorpi eterofili vengono prodotti in risposta all'infezione da EBV. L'EBV è un'infezione permanente con riattivazione periodica. Nei sistemi di risposta immunitaria poveri, c'è un piccolo rischio di malignità indotta da EBV, come il linfoma di Hodgkin. 

Storia e fisica

Febbre, mal di gola, affaticamento e linfonodi dolenti sono reperti classici dell'anamnesi in individui infetti con mononucleosi. Il periodo di incubazione per la mononucleosi è lungo in media 3-6 settimane e la maggior parte dei pazienti non ricorda l'esposizione.

La triade classica è febbre, faringite e linfoadenopatia. Ulteriori disturbi includono mal di testa, malessere generale e scarsa assunzione orale. Sfortunatamente per alcuni, la stanchezza può persistere per mesi in individui selezionati. La linfoadenopatia è più comune nella regione cervicale posteriore. La faringite è spesso preannunciata da essudati tonsillari. Lesioni petecchiali al palato si verificano raramente. Inoltre, la splenomegalia è un reperto chiave sul piano fisico in più della metà dei pazienti con mononucleosi clinica attiva. L'identificazione è importante nei pazienti soggetti a lesioni future, ad es. sportivi attivi. L'esame della pelle in alcuni pazienti può rivelare raramente un'eruzione maculopapulare generalizzata non specifica. Questo è separato dall'eruzione cutanea indotta da antibiotici discussa di seguito.

Valutazione

Come sempre, la valutazione iniziale dovrebbe includere la valutazione delle vie aeree per determinare che le vie aeree sono pervie e non vi è alcuna occlusione o compromissione imminente. In rari casi, ascessi o edemi possono ostacolare il corretto mantenimento delle vie aeree. Inoltre, la determinazione della stabilità emodinamica è importante per escludere lesioni o rotture spleniche concomitanti nella malattia acuta della mononucleosi. La valutazione di laboratorio più comunemente rivelerà la linfocitosi, con un differenziale linfocitario spesso maggiore del 50%. Su striscio di sangue si può osservare una linfocitosi atipica superiore al 10%. Possono essere apprezzate anche una leucocitosi generale e occasionalmente una trombocitopenia. L'imaging generalmente non è necessario nella valutazione della mononucleosi. Il test monospot (o anticorpi eterofili) per la mononucleosi è il test diagnostico di scelta ed è quasi al 100% specifico per la malattia. La sensibilità di questo test è più vicina all'85%. Se il paziente è all'inizio della malattia, il test potrebbe essere falsamente negativo e dovrebbe essere ripetuto più tardi durante il decorso della malattia. Se la diagnosi non è chiara, il paziente deve anche essere sottoposto a valutazione per l'infezione da streptococco mediante test rapido dell'antigene o coltura della gola.

Trattamento/Gestione

Il trattamento è generalmente di supporto per la mononucleosi. Gli antipiretici e i farmaci antinfiammatori aiutano a trattare la febbre, il mal di gola e l'affaticamento generale visto in questa malattia. Dovrebbero essere incoraggiati anche l'idratazione, il riposo e un buon apporto nutrizionale. I corticosteroidi non sono generalmente raccomandati nel trattamento di routine della mononucleosi a causa di problemi con l'immunosoppressione; tuttavia, in caso di ostruzione delle vie aeree, sono indicati corticosteroidi (ed eventuale consulenza otorinolaringoiatrica) insieme ad un'adeguata gestione delle vie aeree. Nei casi in cui gli antibiotici sono stati somministrati in modo inappropriato in pazienti con mononucleosi, può svilupparsi un'eruzione maculopapulare generalizzata. Classicamente, questo è dopo la somministrazione di amoxicillina, ma può essere visto anche con altri antibiotici.

Diagnosi differenziale

Molte altre malattie virali e alcune rickettsie hanno caratteristiche simili a EBV. Il differenziale include il citomegalovirus, il virus dell'immunodeficienza umana (HIV), l'herpesvirus umano di tipo 6, l'epatite B e le malattie trasmesse dalle zecche come la malattia di Lyme. L'HIV primario può presentarsi con ulcere mucocutanee; inoltre, l'eruzione cutanea è frequente nell'HIV primario ed è molto meno comune nella mononucleosi.

Prognosi

La maggior parte dei pazienti con infezione da EBV guarisce senza conseguenze e sviluppa un'immunità permanente al controllo del virus dormiente. La fase acuta della malattia si risolve entro la seconda settimana, ma i sintomi del malessere possono persistere per mesi. In rare situazioni, i tumori maligni sono stati collegati all'infezione da EBV, ma sono necessari ulteriori studi per dimostrare il nesso di causalità. La ripresa della normale attività dovrebbe essere guidata dal rischio di danno splenico, nonché da altre limitazioni che possono essere imposte dalla fatica che accompagna la malattia.

È stata anche segnalata ostruzione delle vie aeree dovuta a edema dei linfonodi faringei. Inoltre, le complicanze del SNC includono encefalite, psicosi, paralisi dei nervi cranici, neurite periferica e sindrome di Guillain barre.

Complicazioni

  • Ostruzione delle vie aeree superiori da linfoadenopatia massiva
  • Rottura splenica
  • Anemia emolitica autoimmune
  • Pancitopenia
  • Sindrome emolitico-uremica
  • Episclerite, uveite
  • Eritema multiforme

Perle e altri problemi

Il test diagnostico di scelta per la mononucleosi è il test degli anticorpi eterofili (monospot). Questo può essere occasionalmente falsamente negativo all'inizio della malattia e richiedere la ripetizione dei test più avanti nel corso della malattia.

L'entità più importante da escludere dalla diagnosi differenziale è l'infezione primaria da HIV.

La rottura della milza è una complicanza rara nella mononucleosi, ma può essere potenzialmente pericolosa per la vita se non diagnosticata in modo tempestivo. Consideralo sul differenziale nel paziente con mononucleosi classica, dolore addominale e anemia. L'ostruzione delle vie aeree è un altro esito avverso raramente osservato che richiede un trattamento e una gestione immediati. 

Migliorare i risultati del team sanitario

Una volta che a un paziente è stata diagnosticata la mononucleosi infettiva, l'infermiere e il servizio di cure primarie dovrebbero educare il paziente sulle potenziali complicanze e sul decorso della malattia. Al paziente deve essere detto di evitare qualsiasi attività fisica per almeno 4-6 settimane per ridurre al minimo il rischio di rottura della milza. Il paziente deve essere informato dei segni e sintomi della rottura della milza e di quando tornare in ospedale. Tutti i pazienti dovrebbero essere informati della necessità di seguire fino alla scomparsa dei sintomi e del permesso di riprendere l'attività fisica. L'infermiere dovrebbe educare il paziente sulle cure di supporto, sulla necessità di rimanere idratato e aiutare a educare il paziente e la famiglia sulle precauzioni da adottare per evitare la diffusione dell'infezione e su quando tornare per un'ulteriore valutazione. Infine,  un approccio di gruppo interprofessionale alla valutazione e all'educazione del paziente porterà ai migliori risultati. (Livello V)

Risultati

La maggior parte degli individui che sviluppano la mononucleosi ha un esito eccellente. Il disturbo è autolimitante e il recupero è comune in 2-4 settimane. Il paziente può sviluppare una rottura splenica, evento raro, ma anche questi casi sono ora gestiti in modo conservativo fintanto che il paziente rimane emodinamicamente stabile.  (Livello V)

Principali sintomi della mononucleosi infettiva

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Principali sintomi della mononucleosi infettiva. Contributo di Wikimedia Commons, "Galleria medica di Mikael Häggström 2014" (dominio pubblico)

Linfociti Reattivi, Morfologia, Mononucleosi Infettiva, striscio periferico

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Linfociti Reattivi, Morfologia, Mononucleosi Infettiva, striscio periferico. Contributo di Ed uthman (CC di 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

La congiuntivite follicolare può essere osservata con infezioni virali come herpes zoster, infezione da virus di Epstein-Barr, mononucleosi infettiva), infezioni da clamidia e in reazione a farmaci topici e mollusco contagioso

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La congiuntivite follicolare può essere osservata con infezioni virali come herpes zoster, infezione da virus di Epstein-Barr, mononucleosi infettiva), infezioni da clamidia e in reazione a farmaci topici e mollusco contagioso. Congiuntivite follicolare (altro...)

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Liberamente tradotto da:

Mononucleosis

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 Last Update: August 11, 2021.
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Bookshelf ID: NBK470387PMID: 29261868