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Il rischio più importante di un esame durante il quale si somministra mezzo di contrasto (MDC) per via intra-arteriosa (angiografie periferiche, coronarografia, angioplastica percutanea, ecc) è la conseguenza che il MDC potrebbe avere sulla funzione renale.

Il danno renale indotto dal MDC crea un quadro patologico che si chiama nefropatia indotta dal MDC (NIM).

 

Questo quadro patologico viene definito quando si assiste, nelle prime 48-72 ore post-procedura ad un aumento assoluto della creatininemia di 0,5mg/dl, oppure relativo del  25% rispetto ai valori pre-esame.

Si fa notare che questo quadro patologico non ha alcun legame con la reazione allergica al MDC: nella NIM si tratta di una patologia dovuta all’azione “tossica diretta” del prodotto radiopaco sulle cellule renali.

Da una parte, alcune patologie predispongono il paziente alla comparsa di NIM, e cioè: l’insufficienza renale (IR) preesistente (FGR < 60 ml/min, vedi in seguito), il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa e l’anemia.

Dall’altra, nei pazienti a rischio, la quantità di MDC utilizzata ha un ruolo importantissimo; più MDC si utilizza più il rischio di NIM aumenta.

 

La funzione renale viene valutata attraverso il calcolo del filtrato glomerulare (GFR) e per tale calcolo si utilizza la formula MDRD (http://nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-conventional-unit.shtml ) che si esprime in ml/min/1,73m2, oppure si può utilizzare anche la formula di Cockcroft-Gault (http://nephron.com/cgi-bin/CGSI.cgi) che esprime il GFR in ml/min.

Si definisce la funzione renale come normale, quando il GFR > 60 ml/min, mentre i valori inferiori appartengono all’IR (moderata da 59-30 ml/min e grave per valori < 29 ml/min).

 

Nei pazienti con funzione renale normale, il rischio di NIM è praticamente nullo, ma i pazienti con una funzione renale moderatamente depressa (GFR 59-30 ml/min) hanno un rischio che può arrivare fino a 20%. Addirittura le procedure di angioplastica primaria per STEMI, nei pazienti diabetici con IR preesistente hanno 50% di rischio di sviluppare NIM.

 

Come vedete, la patologia può avere un’incidenza estremamente alta e le conseguenze possono essere gravi.

Rispetto ai pazienti che non sviluppano NIM, quelli che presentano questo quadro patologico hanno una mortalità generale  e cardiovascolare (stroke e IMA) più alta, e nel tempo, presentano un ulteriore peggioramento della funzione renale (l’ingresso in dialisi è più probabile ed in tempi più brevi).

Per prevenire la comparsa di NIM la buona pratica clinica è la strada migliore e suggerisce di seguire dei protocolli che ogni struttura deve preparare ed utilizzare.

In sostanza si tratta di misure da adottare in caso di alterata funzione renale (GFR < 60 ml/min) prima della somministrazione del MDC, come ad esempio:

-idratazione con soluzione fisiologica, 1.0-1,5 ml/Kg/min a partire da 6-12 ore prima e per 6-24 ore dopo la procedura,

-somministrazione per os di N-Acetilcisteina (Fluimucil), compresse da 600mg, 2 compresse per due o tre volte al giorno, nelle 24 ore precedenti e successive alla procedura,

-la quantità del MDC somministrata non deve superare 100 ml, oppure due volte il GFR calcolato (esempio: GFR calcolato = 30 ml/min ? non utilizzare più di 30 x 2 = 60 ml di MDC nella procedura),

-cercare di intervallare (se possibile) l’esame diagnostico (angiografia) e quello interventistico (angioplastica) di circa 72 ore per evitare la somministrazione di MDC in quantità tropo elevata in un'unica soluzione,

-dopo la procedura assicurare una diuresi di > 100ml/ora (100 – 150) con l’aiuto di diuretico per via endovenosa se necessario, per favorire l’eliminazione del MDC,

-per casi urgenti, quando non abbiamo il tempo per eseguire una valida idratazione (frequentemente nei casi di angioplastica primaria  per STEMI) somministrare bicarbonato di sodio 1,4% per via endovenosa: infusione rapida a 3 ml/Kg/h per un’ora prima ed alla velocità di 1 ml/Kg/ora, per 6 ore dopo l’esame con MDC.

 

L’infermiere potrebbe avere un ruolo molto importante nel calcolo del GFR, nel segnalare al personale medico la presenza di IR e soprattutto nel seguire scrupolosamente il protocollo del reparto, riservato ai pazienti con IR che devono affrontare un esame con somministrazione di MDC per via intra-arteriosa.

La buona pratica del personale medico ed infermieristico nell’identificare i pazienti a rischio e nell’applicare correttamente il protocollo di protezione renale possono diminuire il rischio di NIM di 3-10 volte.

Una stretta collaborazione tra il medico proponente, l’emodinamista, il nefrologo ed il personale infermieristico è fondamentale nel rispetto dell’appropriatezza dell’esame stesso e della “vita” dei reni del paziente.

 

 

Per sapere di più:

Dangas G et al. Contrast induced nephropathy after percutaneous coronary interventions in relation to chronic kidney disease and hemodynamic variables. Am J Cardiol 2005;95:13-9.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15619387

Davidson C et al. Contrast medium use. Am J Cardiol 2006;98:42K-58K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16949380

Merten G et al. Prevention of contrast induced nephropathy with sodium bicarbonate. A randomized controlled trial. JAMA 2004;291:2328-34.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15150204

 

 

 

Dott. Vladimir Guluta

Cardiologo presso Maria Cecilia Hospital

Cotignola (RA)

 

 

 

 

 

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