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prematuro pixabayI disinfettanti come lo iodopovidone e la clorexidina sono sostanze chimiche che agiscono sui microrganismi con l'obiettivo di ridurli, inattivarli o ucciderli per ridurre le possibilità di contaminazione.  

I momenti più delicati in cui utilizzare sostanze chimiche sono sulla donna in gravidanza e nel neonato perchè la delicatezza degli organi del feto e della cute del neonato che sono influenzabili nello sviluppo e aggredibili a dosaggi molto bassi rispetto all'adulto.

Mi sono posto l'obiettivo di cercare documenti o studi per capire il comportamento dei due disinfettanti più usati in Italia e quali consigli danno i ricercatori.

In generale dovremmo fare un utilizzo responsabile e consapevole dei disinfettanti riconoscendone la necessità e quindi avere la possibilità di scegliere, siano essi disinfettanti o farmaci dobbiamo ricordarci che ci sono sempre delle indicazioni, delle avvertenze, delle controindicazioni e degli effetti indesiderati.

I disinfettanti hanno queste tipologie di indicazioni riportate sulla confezione così che al minimo effetto dubbio sia possibile verificare immediatamente se c'è la possibilità che sia la sostanza che stiamo usando.

Conoscere indicazioni e controindicazioni: le troviamo sul foglietto illustrativo, i giovani hanno buona memoria, io da "vecchietto" ogni tanto ci guardo e sui disinfettanti sono presenti in ogni confezione in modo più o meno dettagliato e si scoprono cose interessanti LINK.

Usare un prodotto sterile? quando ho un paziente molto delicato, nel dubbio la confezione del disinfettante la apro al momento, se il prodotto è stato aperto e usato avrà concettualmente perso la sterilità, non lo posso sapere con certezza, forse è ancora sterile, ma è meglio essere sicuri, i microrganismi hanno la capacità di sviluppare resistenze. Il livello di sterilità aumenta con la tecnica, i soli prodotti sterili sono quelli da sala operatoria in contenitori monodose che riportano la scritta "sterile". Nessun disinfettante ha la scritta "sterile" ma hanno delle date di scadenza che invitano ad utilizzare il prodotto entro quella data. I prodotti galenici ne sono un esempio, preparati dal personale della farmacia, possono solo avere contenitori maneggiati in ambienti protetti, sotto cappe e hanno una data di scadenza entro la quale devono essere utilizzati e l' indicazione "prodotto apirogeno" che vuol dire senza impurità e senza altre sostanze nocive.

Applicare un principio precauzionale, nel dubbio dare la precedenza alla tutela del feto, del neonato o del paziente 

Trovo molto stimolanti gli animi che preferiscono un prodotto ad un altro, ma non li condivido, accettare convinzioni senza verificarle non porta a fare la scelta più appropriata, come anche cercare a tutti costi una linea guida che prenda una decisione al posto tuo per toglierti dagli impicci è un pensiero sbagliato, la linea guida non sa nulla del tuo paziente.

Le pubblicazioni in italiano ci sono, documenti come Memo 6, ha un capitolo dedicato proprio all'antisepsi nei neonati e nei bambini che riporto sotto:

4.1. Indicazioni per l’antisepsi nei neonati e nei bambini 

Premessa

Questo Paragrafo nasce dalla necessità di dare una risposta operativa all’antisepsi in ambito neonatologico-pediatrico e in particolare all’antisepsi dei neonati immaturi e prematuri con peso uguale o inferiore a 1 Kg, sempre più numerosi e in condizioni di salute altamente critiche, che inevitabilmente necessitano dell’incanulamento dell’arteria ombelicale e talvolta di altri accessi vascolari.

Per le peculiarità del suddetto neonato, che presenta anche una immaturità del tessuto cutaneo e mucoso, l’antisepsi cutanea riveste un importante aspetto nella qualità dell’assistenza ma potenzialmente pericoloso per le possibili complicanze correlate all’utilizzo di soluzioni antisettiche sulla cute e mucose di questi neonati immaturi e prematuri.

Per descrivere le indicazioni sulla buona pratica di antisepsi a livello regionale è stata presa a riferimento la Guide des bonnes pratiques de l’antisepsie chez l’enfant predisposta nel 2007 dalla Société Française d’Hygiène Hospitalière (SFHH) e sono stati considerati i risultati di un’indagine regionale e nazionale sulla pratica in uso di antisepsi nei neonati, il parere di esperti farmacisti in ambito nazionale e il contributo di alcuni esperti delle infezioni correlate all’assistenza, in ambito europeo.

Le peculiarità della cute del bambino

Alla nascita la cute e le mucose del neonato si colonizzano rapidamente di batteri commensali. Nel neonato prematuro, gli stafilococchi coagulasi negativi predominano e rappresentano l’80% della flora totale.

Le zone più colonizzate sono l’ombelico, le pieghe cutanee, le natiche e la pianta dei piedi.

La flora cutanea dei neonati varia in base alle modalità di nascita (parto naturale, parto cesareo), alle modalità di assistenza, all’età gestazionale, all’alimentazione, ecc.

La flora cutanea del prematuro ospedalizzato dipende dall’ecosistema microbico circostante per cui il neonato è facilmente colonizzato da microrganismi multiresistenti.

Le soluzioni antisettiche trovano impiego nei bambini fin dalla nascita e il loro utilizzo è all’attenzione quotidiana degli operatori sanitari addetti alla loro assistenza. I principi attivi utilizzati per l’antisepsi nei bambini sono: clorexidina e derivati, iodio e iodofori, cloro derivati, alcooli, sali di ammonio quaternario.

La clorexidina può essere tossica se assorbita attraverso le mucose orali del neonato, è ben tollerata se usata sulla cute integra, non deve essere messa in contatto con occhi, cervello e meningi né fatta penetrare nel condotto uditivo, specie in caso di perforazione timpanica.

L’utilizzo intensivo e/o ripetuto di prodotti iodati sulla cute può portare a modificazione reversibili della funzione tiroidea, perciò ne è sconsigliato l’utilizzo sul cordone ombelicale nei bambini specie se affetti da ipotiroidismo congenito. Attraverso la cute dei bambini, lo iodopovidone viene assorbito a livello sistemico. L’impiego di lavaggi vaginali antisettici nel periodo perinatale possono rappresentare un rischio per il nascituro. I derivati del cloro non presentano controindicazioni, esclusa l’ipersensibilità dei bambini verso l’ipoclorito alcalino.

Gli alcooli sono ben tollerati sulla cute anche a concentrazioni elevate, ma non possono essere utilizzati sulle mucose e in prossimità degli occhi. Nei prematuri e nei neonati il rischio di intossicazione percutanea, a causa del rapporto superficie/volume, deve essere valutato con particolare attenzione per le soluzioni ad alta concentrazione.

L’uso di impacchi di alcooli è controindicato. I prodotti a base di ammonio quaternario non trovano indicazione d’uso nell’antisepsi pediatrica.

La Guida delle buone pratiche di antisepsi nei bambini (SFHH, 2007) controindica l’utilizzo di iodopovidone, alcool a 70% associato o meno a clorexidina allo 0,5% nei bambini fino a un mese di età.

Le raccomandazioni basate sull’evidenza scientifica relative all’antisepsi della cute e delle mucose in età pediatrica sono poche e riguardano principalmente la gestione del catetere venoso centrale (Tabella 8).

Purtroppo, anche in tale ambito le indicazioni non sono sempre univoche e applicabili in particolar modo per quanto riguarda l’antisepsi della cute del neonato.

Laddove si trova l’indicazione di utilizzare la soluzione di clorexidina alcolica al 2%, occorre considerare che tale soluzione, anche a concentrazioni minori - per esempio allo 0,5% - applicata sulla cute dei neonati prematuri può provocare reazioni dermatologiche molto importanti se non addirittura molto gravi, di cui la letteratura scientifica fornisce riscontro. Analogamente, si trova letteratura scientifica a supporto di alterazioni del metabolismo tiroideo dei neonati dovute all’utilizzo di antisettici contenenti iodio, alternativa peraltro supportata da evidenze scientifiche. 88 I neonati più a rischio per eventuali manifestazioni avverse sono i prematuri di peso uguale o inferiore a 1 Kg. L’antisepsi del neonato è pertanto un tema che necessita di ulteriori studi; a oggi, è infatti privo di evidenze scientifiche. Le indicazioni per l’antisepsi nei neonati riportate dalla linea guida francese (SFHH, 2007), unica fonte di bibliografia autorevole da noi identificata, suddividono i neonati in tre fasce di età legate a differenti fattori di rischio: neonati prematuri (peso alla nascita inferiore a 1.500 g), neonati fino a 1 mese, bambini da 1 a 30 mesi (Tabella 9).

Per i bambini con età superiore ai 30 mesi valgono le medesime indicazioni di antisepsi per l’adulto.

In sintesi la linea guida francese riporta come possibili, per il neonato prematuro, le seguenti soluzioni antisettiche:

- antisettico a base di clorexidina 0,25% in alcool 4% (non in commercio in Italia come soluzione pronta), da privilegiare per le seguenti motivazioni:

- efficacia comparabile o superiore a quella di prodotti iodati sulla cute integra,

- minore tossicità dermatologica (es. debole denaturazione delle proteine),

- minori controindicazioni,

- maggiore persistenza;

- antisettico a base di sodio ipoclorito + sodio cloruro 0,05% (disponibile in Italia come soluzione pronta);

- antisettico a base di iodopovidone, sconsigliato come antisettico nei bambini di età inferiore a 30 mesi visto che esistono alternative meno tossiche e di efficacia comparabile. 

Il testo è tratto da "Memo 6 - Antisepsi e disinfezione in ambito sanitario e socio-sanitario" 2011 (LINK).

 

Un'altra fonte interessante è PubMed che ha una sezione Books dove è possibile trovare una selezione di studi relativi allo Povidone-Iodine e alla Chlorhexidine per vedere gli effetti sulla lattazione e sul latte materno.

La parte sullo Povidone-Iodine è focalizzata sulla quantità di iodio che viene assorbita dalla madre e poi non riporta nulla sugli effetti collaterali del nascituro. L'allattamento non è stato sconsigliato e dopo la pagina di studi e dati riporta i consigli sulla lattazione che, tradotti con google, riporto:

Effetti sulla lattazione e sul latte materno:

Le informazioni pubblicate rilevanti non sono state trovate alla data di revisione.

La pagina sulla Chlorhexidine è interessante perchè inizia con uno studio sui contenuti di iodio, non comprendo il perchè visto che la chlorexidina non contiene iodio e questi studi sono inutili per aumentare la conoscenza del prodotto.

Le conclusioni riportano poi uno studio strano ovvero la disinfezione del capezzolo con clorexidina 0,2% e poi attaccano il neonato al capezzolo per vedere se si formeranno più o meno ragadi, poi non trovano nulla, ma sarebbe interessante sapere se quei neonati avranno problemi di allergie o intestinali.

 Conclusioni e buon senso

La scelta è sempre difficile ma deve seguire alcune parole chiave:

ponderata, perchè il professionista conosce le tecniche che sta per applicare, i passaggi e la tecnica che sta per eseguire i rischi e le necessità, non improvvisa,

appropriata, il disinfettante colorato consente di vedere dove lo si applica, quello alcolico asciuga da solo e resta sulla superficie (se la clorexidina cristallizza nelle pliche del prematuro può dare ustioni),

consapevole, tutti i prodotti chimici possono dare delle reazioni locali o generali come l'allergia e i sintomi anche leggeri non vanno sottovalutati, non vanno nascosti ma condivisi perchè un caso sia esperienza di tutti e si possa offrire un risposta pronta.

Definizioni:

iodopovidone, povidone iodio, PVP-I

clorexidina, clorexidina gluconato, CHG

PubMed:

Povidone-Iodine

Chlorhexidine

chlorexidine allergy 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6328799/

Costo beneficio:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5969756/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29636944

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5475228/

https://it.wikipedia.org/wiki/Iodopovidone

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