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Nel 2005 è uscita una raccomandazione sulla corretta gestione del KCl in soluzione a causa di errori letali.

Situazioni che da una banale distrazione diventano tragedie irrecuperabili in pochi attimi, ma le raccomandazioni ministeriali sono applicate?

Esistono momenti organizzativi nell'ASL che dalla fase di distribuzione alla somministrazione si sentano le parti in causa per capire i problemi potenziali e reali?

Sono quasi trascorsi 10 anni dalle prime raccomandazioni e forse qualcosa è cambiato, ma ci si sente più sicuri, avete notato un miglioramento del livello di sicurezza?

Vi riporto il testo della raccomandazione del 2008 e se è interessante scaricate il testo dal link: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_584_allegato.pdf

La somministrazione endovenosa di Cloruro di Potassio - KCL - è oggetto di questa Raccomandazione.
La somministrazione di KCL è stata implicata in alcuni episodi di decessi nel nostro paese, come in molti altri paesi. Numerosi ospedali hanno già attivato procedure per rimuovere questa sostanza dai reparti non impegnati in attività critiche ed è necessario che queste procedure siano rapidamente implementate in tutte le strutture ospedaliere del nostro paese.

 

1. Premessa


L’esperienza e la letteratura internazionale riconoscono che l’inappropriato utilizzo di soluzioni concentrate di potassio (K) per uso endovenoso (e.v.) comporta un grave rischio per il paziente ed è una delle principali cause di incidenti mortali nelle Unità Operative ospedaliere.
Gli errori che più frequentemente si associano all’uso improprio di KCl sono lo scambio di fiala, la mancata diluizione, la non corretta preparazione del
prodotto da infondere e l’errata identificazione del paziente.
L’efficace implementazione della presente raccomandazione prevede l’attivo interessamento dell’intero contesto organizzativo e pertanto essa si rivolge
alla direzione aziendale, alla direzione sanitaria, a medici, farmacisti ed infermieri.
Analoghe raccomandazioni sono state elaborate in altri paesi, quali Inghilterra, Stati Uniti, Canada e Australia e la loro adozione si è dimostrata
efficace nel ridurre drasticamente il numero degli incidenti mortali dovuti all’uso improprio delle soluzioni concentrate di K.

2. Obiettivo


Ridurre il rischio di sovradosaggio accidentale di K derivante dall’uso improprio di soluzioni concentrate di KCl e di altre soluzioni ad elevato contenuto di K, garantendo nel contempo la tempestiva disponibilità del farmaco in caso di bisogno. 


3. Ambiti di applicazione


3.1 La presente Raccomandazione si applica alle soluzioni contenenti KCl ed alle altre soluzioni contenenti K per uso e.v. con le seguenti concentrazioni:
• 1 meq/ml
• 2 meq/ml
• 3 meq/ml
3.2 Aree critiche di assistenza
Le aree critiche di assistenza sono la Terapia Intensiva e la Rianimazione, l’Unità Coronarica, la Nefrologia, la Cardiochirurgia, la Terapia Intensiva 
Neonatale, la Sala Operatoria, il Pronto Soccorso ed i Dipartimenti di Emergenza ed altre aree assistenziali individuate dalla programmazione aziendale e regionale, nelle quali è richiesto l’uso urgente del farmaco.


4. Azioni


Le azioni che devono essere messe in atto nel contesto ospedaliero riguardano i seguenti punti critici:
4.1 Conservazione delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni ad elevato contenuto di K;
4.2 Prescrizione delle soluzioni concentrate contenenti K;
4.3 Preparazione delle soluzioni diluite contenenti K;
4.4 Controllo della corretta preparazione ed utilizzo delle soluzioni contenenti K;
4.5 Gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti K.

4.1 Conservazione delle soluzioni concentrate di KCl ed altre soluzioni ad elevato contenuto di K


A. Le soluzioni concentrate di KCl e le altre soluzioni ad elevato contenuto di K per uso e.v. devono essere rimosse, laddove presenti, da tutte le scorte di farmaci ad uso corrente esistenti nei vari reparti. La conservazione delle soluzioni concentrate di KCl e delle altre soluzioni ad elevato contenuto di K per uso e.v. deve essere limitata esclusivamente alla farmacia, alle aree critiche e ad altre aree assistenziali, identificate dalla programmazione aziendale e regionale
e nelle quali sia richiesto l’uso urgente del farmaco.


B. Nella farmacia e nelle unità operative in cui è prevista la conservazione, le soluzioni concentrate contenenti KCl e le altre soluzioni ad elevato contenuto di K per uso e.v. devono essere conservate separate da altri farmaci, in armadi ove possibile chiusi e in contenitori che rechino la segnalazione di allarme “Diluire prima della somministrazione: mortale se infuso non diluito”.


C. Le soluzioni concentrate contenenti KCl e le altre soluzioni ad elevato contenuto di K per uso e.v. non devono essere trasferite tra le diverse unità operative e tutti gli approvvigionamenti devono essere effettuati direttamente dalla farmacia. Deve comunque essere prodotta, nell’ambito ospedaliero, una procedura che garantisca, quando non attivo il servizio di farmacia, l’approvvigionamento del farmaco in caso di necessità.

4.2 Prescrizione delle soluzioni contenenti K


A. Le soluzioni contenenti K per uso e.v. dovrebbero essere prescritte, quando le condizioni cliniche lo consentono, in quelle formulazioni commerciali già diluite e pronte all’uso. 
B. Deve essere assicurata la tracciabilità, nella documentazione clinica del paziente, della prescrizione da parte del medico (dose, frequenza e velocità di infusione, firma data e ora).


4.3 Preparazione delle soluzioni diluite contenenti K


A. Laddove le condizioni cliniche del paziente richiedano l’utilizzo di soluzioni con diluizione commercialmente non disponibile, le soluzioni devono essere preparate nella farmacia ospedaliera.
B. Quando non sia possibile attenersi al punto A, le soluzioni possono essere preparate direttamente nelle unità operative, attenendosi al protocollo scritto aziendale.


4.4 Controllo della corretta preparazione e somministrazione delle soluzioni contenenti K


A. Un secondo operatore sanitario dovrebbe sempre controllare, durante la fase di preparazione, la corretta identificazione del prodotto, la dose, la via di somministrazione, la correttezza del calcolo della diluizione rispetto alla prescrizione data, la miscelazione, la corretta etichettatura del prodotto preparato.
B. In fase di somministrazione, il secondo operatore deve verificare l’identità del paziente e la corretta velocità di infusione.
C. L’avvenuta somministrazione deve essere subito registrata in cartella infermieristica riportando dose, via di somministrazione, velocità di infusione, data, ora e firma dell’operatore. 


4.5 Gestione del processo di corretto utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti K


Nell’ambito ospedaliero, la Direzione aziendale sviluppa procedure specifiche per la corretta gestione del rischio (risk management) associato all’uso di soluzioni concentrate di K, con approccio multidisciplinare, che includano linee-guida, check-list, modulo di richiesta prestampato, modalità specifiche di confezionamento e di identificazione del farmaco e formazione.


La direzione aziendale svolge le seguenti azioni:
A. Identificazione delle aree assistenziali in cui è consentita la conservazione delle soluzioni concentrate contenenti K.
B. Produzione di una procedura che fornisca indicazioni chiare su:
• Appropriata prescrizione;
• Modalità di approvvigionamento di soluzioni contenenti K da parte delle unità operative in modo da assicurare, in caso di bisogno, la tempestiva disponibilità del farmaco;
• Indicazioni per la conservazione in sicurezza delle soluzioni concentrate di K;
• Protocollo scritto per la preparazione delle soluzioni diluite;
• Indicazioni per garantire la tracciabilità della prescrizione e della somministrazione;
• Monitoraggio delle richieste e dei consumi al fine di valutarne l’appropriatezza d’uso.

 

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