La trasmissione dell'HBV e HCV al paziente in passato era correlata all'emotrasfusione da sacche non adeguatamente controllate, oggi è un evento rarissimo.

Come operatori sanitari siamo tanti e quindi rispettiamo la distribuzione della positività della popolazione con l'eccezione che potrebbero esserci più casi per l'esposizione a cui siamo sottoposti come operatori sanitari. l'argomento potrebbe sembrare prettamente teorico, ma non è così...

Situazioni rarissime che si verificano nell'ordine di 1-2 casi/anno documentati su articoli internazionali, ma questo non rende chiara la dimensione del problema, dato che dei 34 articoli in lingua inglese pubblicati negli ultimi 25 anni, non tutti saranno stati accettati.

L'argomento può sembrare di poco conto ma il sito di riferimento per le linee guida italiane SNLG-ISS ha dedicato una sezione all'argomento.

Attenzione non si sta parlando di infezioni correlate all'assistenza ma in questo caso ad infezioni trasmesse da operatore infetto a paziente.

Il sito SNLG-ISS riporta sia la dimensione del problema ma anche le indicazioni della consensus conference, HBV e HCV nel personale ospedaliero Raccomandazioni:

 

Raccomandazioni generali

  • Evitare gli incidenti occupazionali rappresenta la principale misura di prevenzione delle infezioni trasmissibili per via ematica, dato che il rischio è associato al contatto diretto (III).
  • Le misure standard di controllo delle infezioni e le precauzioni standard (l’utilizzo di materiale monouso, il lavaggio delle mani, l’uso dei guanti e l’adeguata decontaminazione, disinfezione o sterilizzazione del materiale riutilizzabile) sono sufficienti per ridurre drasticamente la diffusione dei patogeni a trasmissione ematica in ambiente sanitario sia per le infezioni trasmesse da operatore a paziente, sia per quelle da paziente ad operatore, e sia infine per quelle trasmesse da paziente a paziente (IIa).
  • Il sangue e i materiali biologici (sia dei pazienti sia degli operatori) devono essere sempre considerati come potenzialmente infetti a prescindere dalla conoscenza della loro infettività, in accordo con quanto previsto dalle precauzioni standard incluse nelle raccomandazioni per l’isolamento in ospedale (III).
  • Le strutture sanitarie, attraverso unità operative preposte, devono introdurre i dispositivi medici di sicurezza nella pratica assistenziale, valutarli e aggiornarli, oltre a promuovere l’adozione di tecniche in grado di ridurre il rischio di trasmissione dei patogeni ematici (IV).

Raccomandazioni per tutti gli operatori sanitari

  • Lo screening sistematico e periodico per l’infezione da HBV e HCV non è raccomandato nella popolazione generale degli operatori sanitari. Infatti, il rischio di trovare dei positivi è basso (III) e lo screening è costoso e complesso dal punto di vista logistico (IV).
  • È necessario promuovere l’offerta attiva della vaccinazione anti-HBV per tutti gli operatori sanitari, tranne quando controindicata o non necessaria (soggetto immune), perché il vaccino contro l’HBV è molto efficace e induce una immunità specifica a lungo termine (Ia).
  • La vaccinazione anti-HBV è molto raccomandata soprattutto per quegli operatori che eseguono procedure ad alto rischio. Dopo un mese dal primo ciclo bisogna valutare la risposta anticorpale (test qualitativo). Non è necessario eseguire dosi di richiamo né controlli periodici nei soggetti che hanno risposto alla vaccinazione (IIa).
  • Se il soggetto non ha risposto alla vaccinazione è consigliabile eseguire il dosaggio dell’HBsAg. In caso di negatività, deve essere offerta una quarta dose. Se anche dopo la quarta dose il soggetto non presenta una risposta anticorpale dosabile nel siero, va considerato suscettibile all’infezione. Questi operatori devono fare profilassi con immunoglobuline specifiche in caso di esposizione al rischio di contagio (IIb).
  • In caso di esposizione accidentale ad HBV di soggetti non vaccinati, oltre alla somministrazione di immunoglobuline specifiche va eseguita anche la profilassi vaccinale anti-epatite B, seguita dalla determinazione qualitativa dell’anti-HBs a distanza di almeno un mese dal ciclo primario (Ib).
  • Gli operatori sanitari che non eseguono procedure invasive in prima persona non costituiscono una fonte di trasmissione di virus epatitici a prescindere dal loro stato di infezione, pertanto non è necessaria alcuna limitazione delle loro attività anche in caso di positività per HBV e/o HCV (IV).

Raccomandazioni per gli operatori sanitari che svolgono attività invasive in prima persona (exposure-prone)

  • Si raccomanda di eseguire i test per valutare lo stato sierologico e dei marker virali degli operatori che eseguono procedure invasive in prima persona. Il test deve essere offerto al momento dell’assunzione dell’operatore e nel momento in cui l’operatore viene assegnato a mansioni che prevedono procedure a rischio. Il test non va ripetuto periodicamente. La riesecuzione del test va offerta solo agli operatori che dichiarano un’esposizione a sangue e a fluidi biologici (IV).
  • La sequenza dei test per il virus HBV è la seguente: si effettua prima il dosaggio per l’HBsAg; se l’HBsAg è positivo, si verifica la capacità infettiva analizzando l’HBeAg; se l’ HBeAg è negativo, si deve valutare la presenza di DNA dell’HBV nel siero.
  • La sequenza dei test per il virus HCV è la seguente (Fig. 3): si effettua prima la ricerca di anticorpi anti-HCV; se il dosaggio è positivo, si verifica la capacità infettiva analizzando la presenza di RNA dell’HCV nel siero su due campioni a distanza di tre mesi.
  • Il rischio di trasmissione dell’infezione da operatore a paziente è clinicamente rilevante se sono soddisfatte contemporaneamente le seguenti condizioni (III):

            1. procedure a rischio (exposure-prone);

            2. ruolo di primo operatore nell’esecuzione dell’intervento;

            3. positività per:

                * HBsAg, HBeAg;
                * HBsAg, HBV DNA;
                * anti-HCV, HCV RNA.

Raccomandazioni per gli operatori sanitari a rischio di trasmettere l’infezione

  • Gli operatori sanitari a rischio di trasmettere l’infezione da HBV o da HCV come definito sopra devono essere esclusi dallo svolgere attività invasive in prima persona (IV).
  • Non è necessaria alcuna limitazione per gli operatori che non sono a rischio di trasmettere l’infezione da HBV o HCV come definito sopra (IV).
  • Gli operatori trovati positivi per l’HBV o per l’HCV devono essere tutelati per quel che riguarda la conservazione del posto di lavoro e la retribuzione acquisita, anche qualora la loro idoneità alle attività sanitarie debba essere modificata. La struttura ospedaliera deve assegnare a tali operatori nuove mansioni il più possibile affini a quelle svolte in precedenza, anche attraverso un’adeguata riqualificazione. Infine, tali lavoratori devono essere riesaminati periodicamente per verificare l’andamento dell’infezione e la risposta ad eventuali trattamenti (IV).
  • L’operatore sanitario che spontaneamente o in seguito a trattamento dimostra una risposta sostenuta può essere rivalutato ed eventualmente riammesso alle precedenti mansioni (IV).

Raccomandazioni per la gestione del paziente esposto al sangue di un operatore

  • In caso di esposizione al sangue di un operatore i pazienti sono a rischio di acquisire infezioni da patogeni a trasmissione ematica. Il paziente esposto deve essere pertanto al più presto informato dell’evento e degli esiti degli esami sierologici della fonte. La negatività dei test sierologici non esclude il rischio di trasmissione, quindi tutte le esposizioni devono essere notificate al paziente (III).
  • La comunicazione al paziente dell’avvenuta esposizione può essere effettuata dallo stesso operatore-fonte o da una figura professionale specificamente designata all’interno della struttura stessa. Il paziente non deve essere messo a conoscenza del nominativo dell’operatore o delle circostanze cui ricondurre l’esposizione, ma gli devono essere fornite informazioni sufficienti a comprendere pienamente le implicazioni dell’avvenuto incidente (IV).
  • Al paziente esposto devono essere garantiti il counselling, la profilassi e il follow-up in maniera analoga all’operatore. In sintesi:

            * Esposizione ad HBV: si raccomanda la profilassi con immunoglobuline specifiche associate al vaccino anti-HBV nei soggetti non vaccinati (Ib) 43.
            * Esposizione ad HCV: non esistono attualmente misure di immunoprofilassi definite.

    Il paziente esposto deve essere sottoposto, previo consenso, agli esami sierologici per HBV e HCV al tempo zero. Una possibile alternativa è rappresentata dal prelievo al tempo zero di un campione di sangue da congelare per successivi accertamenti. In caso di rifiuto, questo deve essere sottoscritto (IV).

    [Diverse indicazioni scientifiche preliminari suggeriscono la possibilità di un eventuale utilizzo futuro di gammaglobuline iperimmuni, dato che il loro impiego nella profilassi post-esposizione e nella profilassi sulla reinfezione del fegato trapiantato sembra dare buoni risultati.]

  • Non è raccomandata l’indagine retrospettiva sui pazienti che hanno subito procedure invasive da parte di un operatore 32, 33 successivamente risultato positivo per HBV o HCV e che sono quindi potenzialmente a rischio (III).

Raccomandazioni per il ruolo preventivo ed educativo delle istituzioni

  • È necessario che tutti gli operatori sanitari siano sottoposti ad adeguata formazione ed in particolare:
            *istruiti alla comprensione dei meccanismi di diffusione dei patogeni a trasmissione attraverso il sangue;
            *informati sui metodi di prevenzione, con particolare riguardo alle vaccinazioni disponibili;
            *addestrati all’applicazione delle misure di contenimento del rischio (III).
  • Non sono raccomandati corsi di formazione specifici o esclusivi per soggetti HBV e/o HCV positivi (IV).
  • Tutto quanto riportato nel presente documento si applica sia agli operatori sanitari sia agli studenti delle scuole mediche universitarie e di specializzazione (IV).
  • Le istituzioni dovrebbero assistere gli studenti e i tirocinanti che vengono identificati come infetti nel selezionare le scelte di carriera che si adattino meglio alle loro potenzialità individuali (IV).

Raccomandazioni sulla riservatezza delle informazioni e la tutela della privacy

  • La struttura sanitaria deve garantire la privacy dell’operatore sanitario. Non è necessario che i colleghi o i superiori vengano a conoscenza dello stato sierologico dell’operatore sanitario (IV).
  • Nel caso in cui altri operatori vengano a conoscenza dello stato di portatore cronico di un collega, gli stessi devono ricevere esplicite istruzioni di non rivelarlo ad altri (IV).
  • Gli operatori sanitari dovrebbero evitare di porre domande riguardanti lo stato di infezione da HBV e HCV dei colleghi al personale dirigenziale preposto della struttura. Infatti, un approccio istituzionale alle richieste riguardanti lo stato di infezione da HBV e HCV degli operatori sanitari garantisce la massima privacy e confidenzialità degli operatori infetti (IV).
  • Non dovrebbe essere richiesto all’operatore sanitario infetto da HBV o da HCV di comunicare la propria condizione al paziente, ad eccezione di quelle situazioni in cui il malato sia stato chiaramente esposto al sangue o ad altri fluidi corporei pericolosi dell’operatore (IV).
  • L’operatore sanitario portatore di HBV per il quale siano state previste delle limitazioni può comunicare la propria condizione al paziente ed ottenere il consenso informato all’intervento. Al paziente verrà offerta, se non immune, la possibilità di eseguire immunoprofilassi attiva (IV).

 

Le condizioni che vedono un paziente a contatto con il sangue di un operatore mi sembrano impossibili, non riesco ad immaginarle, ma sono capitati casi di operatori inconsapevoli.

 

 

Alcuni sono:

Nel primo caso, del 1995, un cardiochirurgo ha trasmesso l’HCV ad un paziente durante un intervento eseguito come primo operatore. L’indagine epidemiologica, pubblicata nel 1999, ha dimostrato la trasmissione ed è stata accompagnata dall’analisi delle sequenze nucleotidiche nella regione non strutturale NS5 del genoma virale isolato dall’operatore e dal paziente e dalla successiva analisi filogenetica.

Nel secondo caso, del 1996, un cardiochirurgo ha trasmesso l’HCV a cinque pazienti in occasione di interventi nei quali era primo operatore. Alla possibilità di trasmissione è abbinata l’analisi delle sequenze nella regione ipervariabile del genoma virale dell’operatore e dei pazienti e la successiva analisi filogenetica. Al momento dell’indagine epidemiologica, avviata dalla scoperta di due pazienti HCV positivi che non presentavano altri fattori di rischio, il chirurgo risultava altamente viremico. In precedenza egli era stato sottoposto a trattamento con interferone, con remissione e successiva ripresa della malattia.

Recentemente è stato presentato nel Regno Unito un terzo caso di possibile trasmissione di HCV da operatore a paziente per il quale l’indagine epidemiologica è appena iniziata. La segnalazione fa riferimento a una paziente con infezione da HCV possibilmente acquisita a seguito di intervento ginecologico da parte di un chirurgo che non sapeva di essere anti-HCV positivo. In entrambi i soggetti l’isolato virale appartiene al genotipo 4, raro nel Regno Unito.

Situazioni rilevate in articoli per situazioni dove la ricerca e lo studio sono importanti e non nascoste anhe se mettono in imbarazzo gli operatori sanitari.

Per approfondimenti HBV e HCV nel personale ospedaliero i brani in corsivo sono tratti dal sito SNLG-ISS, riproduzione autorizzata.

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