Errore
L'errore è un momento un attimo, in cui ciò che doveva accadere non accade, a volte non succede nulla, a volte c'è un danno per il paziente fino al decesso nei casi gravi.
-
Check list in sala operatoria: è una perdita di tempo?
Tutti noi più volte abbiamo letto sui quotidiani, o sentito raccontare, di pazienti operati nel sito chirurgico sbagliato, e almeno una volta tutti noi, anche se siamo del mestiere abbiamo pensato: “ma come è stato possibile?”.
... -
Trasfusione: la raccomandazione ministeriale
La trasfusione di globuli rossi consente di reintegrare una perdita acuta o cronica di sangue, la procedura non è esente da errori e quindi è sotto stretto controllo e soggetta a revisioni.
La raccomandazione
... -
Ketoprofene, interazioni con altri farmaci
Il Ketoprofene è un farmaco antidolorifico appartenente alla categoria dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS). Il principio attivo è presente in numerosi farmaci disponibili in farmacia anche senza ricetta.
... -
Errore trasfusionale per omonimia, un decesso a Vimercate
L'errore è sempre in agguato: a Vimercate è successo l'irreparabile e, in seguito ad una trasfusione errata è deceduta una paziente.
L'infermiere e il medico di reparto devono seguire rigide procedure che sono
... -
ALERT AIFA: il prelievo di insulina dalle cartucce è un errore
L'insulina è l'ormone che regola il valore di glucosio nel paziente con diabete, la somministrazione deve essere precisa ed a questo proposito sono state create penne con cartucce pre-riempite di insulina.
Le penne, sono chiamate così per la forma, hanno un pistoncino
... -
Errore di terapia, sei la seconda vittima?
La somministrazione della terapia spesso viene insegnata come un processo che deve essere fatto in modo rigoroso, corretto e deve essere tutto giusto.
La regola delle G che a seconda delle versioni sono 5-6 o 7 è un
... -
Diluizione farmaci fra teoria, pratica ed errori
La diluizione dei farmaci raccontata nei libri sposa bene la teoria con la pratica ed una semplice proporzione matematica sembra sempre funzionare, alla fine si ottiene un numero esatto preciso.
La pratica nasconde dei risvolti
... -
Cos'è il tenfold error?
In medicina il tenfold è un errore che può essere letale per il paziente, un esempio drammatico accaduto in Italia è l'errore di dosaggio di una chemioterapia dove al posto di 8 mg di Navelbine ne furono somministrati 80mg.
... -
Il Foglio Unico di Terapia
Ieri si chiamava foglio terapia, scheda di terapia, scheda unica terapia e oggi è il Foglio Unico di Terapia (FUT).L'obiettivo è la riduzione e la prevenzione degli errori.
In questi anni c'è stata un'evoluzione a
... -
Complicanze emotrasfusione ed emoderivati
La trasfusione di emazie concentrate o di emocomponenti è normata in tutti i suoi passaggi, dalla donazione alla trasfusione, tutti i passaggi che sono indispensabili per evitare errori sono previsti da una legge.
Il
... -
Vaccino e siringa difettosa, segnalazione ufficiale
Gli infermieri e i medici addetti alla somministrazione dei vaccini forse se ne sono accorti e hanno segnalato il problema.
Il fatto è che alcune siringhe preriempite con il vaccino presentavano una parte del prodotto
... -
Procedura Farmaci LASA, prevenire gli errori
Nel 2010 il ministero della Salute ha redatto e condiviso online il documento "RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOKALIKE/SOUND-ALIKE”.
Questo documento è il primo del suo genere e per
... -
Errori drammatici, imparare o non imparare
Una bambina di 4 anni muore di Malaria, il parassita è un protozoo il del genere plasmodium, una malattia a trasmissione ematica che in natura si trasmette attraverso un ciclo complesso che coinvolge una zanzara, ma la bambina di 4 anni ha contratto la malattia in
... -
Farmaci e reazioni avverse, la segnalazione online
La segnalazione di reazione avverse ai farmaci è diventata più semplice grazie al nuovo sito web vigifarmaco, il sito è uno snellimento delle procedure che possono essere effettuate online.
Un farmaco viene
... -
La tecnica di spremere con forza i deflussori, è PERICOLOSA
Quando durante una fleboclisi un deflussore si arresta per un qualsiasi motivo, spremere il tubo del deflussore con una forbice (usata a mo di ferro) o un qualsiasi altro oggetto, se il paziente è collegato, NON SI DEVE FARE, NON E' UN'AZIONE PROFESSIONALE
... -
Errore trasfusionale per una sequenza di controlli mancanti
Una serie di errori e leggerezze che potrebbero sembrare una storia di fantasia se non fosse che è accaduto davvero ed una persona ha richiato di morire, per fortuna ogni tanto c'è un lieto fine e la persona è sopravvissuta.
... -
Neonato morto per errore infermieristico, tre condanne e due rinvii
Alla fine del giugno 2012 il piccolo Marcus veniva a mancare per un errore di scelta del raccordo di connessione da parte di un'infermiera. L'infermiera aveva collegato l'infusione della nutrizione a base di latte nella linea venosa, l'errore mortale ha portato il
... -
Caposala colpevole anche se l'errore fatale era del Medico
L'evento in estrema sintesi, un paziente deve fare un intervento chirurgico, il medico lo visita e non riporta che è allergico ad un antibiotico, viene poi ricoverato e va in sala operatoria quindi l'infermiere di sala gli somministra l'antibiotico
... -
Danno al paziente per carenze organizzative, responsabile il primario
Il caso, nel 1997 durante un parto manca uno strumento che avrebbe consentito di decidere per un cesareo, i medici presenti causano un danno al nascituro.
Processo e arriva alla Corte di Cassazione la sentenza nell'ottobre
... -
Un'obiezione sull'errore trasfusionale...
Di errori trasfusionali ce ne possono essere di diversi tipi, il più semplice è l'anagrafica mentre il più drammatico è l'ABO che generalmente porta a decesso.
Il periodo estivo è soggetto più di altri ad errori
...