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     #  L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico - 12. Bibliografia

 Scritto da [Franco Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/1-franco.html) il 20 Aprile 2026. Articolo della categoria: [Raccomandazioni](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni.html).

  ![errore conoscitivo](https://www.infermieriattivi.it/images/pexels-alleksana-4271933.jpg) ### Indice:

- [ L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html)
- [ 1. Introduzione: l'evoluzione della sicurezza del paziente e il paradigma sistemico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=1)
- [ 2. Architettura e tassonomia dell'errore umano in ambito sanitario ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=2)
- [ 3. L'Errore Conoscitivo (Knowledge-Based Mistake): quando il non sapere è un errore ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=3)
- [ 4. Fenomenologia ed esempi pratici di errori conoscitivi in sanità ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=4)
- [ 5. Profili giuridici e responsabilità professionale: l'impatto della Legge Gelli-Bianco ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=5)
- [ 6. Il ruolo strategico della Formazione Continua (ECM) nella mitigazione del rischio conoscitivo ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=6)
- [ 7. Soluzioni tecnologiche: i sistemi di Supporto alle Decisioni Cliniche (CDSS) ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=7)
- [ 8. La leadership clinica e lo sviluppo di una "Just Culture" ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=8)
- [ 9. La comunicazione interprofessionale e le dinamiche di team ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=9)
- [ 10. Glossario dei termini specifici di gestione del rischio clinico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=10)
- [ 11. Conclusioni ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=11)
- [ 12. Bibliografia ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=12)
- [ Tutte le pagine ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?showall=1)

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### 12. Bibliografia

1. Reason, J.T. (1990). *Human Error*. Cambridge, UK: Cambridge University Press. 96
2. Rasmussen, J. (1983). Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models. *IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics*, 13(3), 257-266. 17
3. World Health Organization (WHO) & ICM (2011). *Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari*. 8
4. Repubblica Italiana (2017). *Legge 24 marzo 2017, n. 24. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie (Legge Gelli-Bianco).* 47
5. Buljac-Samardzic, M., Dekker-van Doorn, C.M., & Maynard, M.T. (2022). What do we really know about crew resource management in healthcare?: An umbrella review on crew resource management and its effectiveness. *Journal of Patient Safety*, 17(8), e929-e958. 80
6. Althobaiti, F.M. (2024). The effects of leadership on patient safety culture in health care: a systematic review. *ResearchGate/Nursing Literature*. 70
7. Ministero della Salute (2005-2006). *Glossario per la sicurezza dei pazienti e la Gestione del Rischio Clinico*. 92
8. Ministero della Salute & Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG). *Raccomandazioni del Ministero per la sicurezza delle cure*. 51
9. He, C., & Söffker, D. (2023). Quantification of human behavior levels by extending Rasmussen's SRK model and the effects of time pressure and training on the levels switching. *Heliyon*, 9(4), e15019. 107
10. Shrivastava, S.R.L., Chong, S.V., & Bobhate, P.S. (2025). Facilitating effective communication through the adoption of SBAR tool in medical training. *Journal of Education and Health Promotion*. 108
11. GMC UK (General Medical Council). *Final Report: Prevalence and causes of prescribing errors*. 31
12. ISMP (Institute for Safe Medication Practices) (2015). *Mental Slips and Lapses: Causes and Prevention of Medication Errors in Healthcare*. 21

#### Bibliografia

1. The Importance of Supportive Leadership in Advancing Patient Safety - PMC - NIH, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12591610/>
2. L'errore in medicina - Frequenza, meccanismi e prospettive di prevenzione | ANMDO, <https://www.anmdo.org/wp-content/uploads/2016/10/Lerrore-in-medicina-frequenza-meccanismi-e-prospettive-di-prevenzione.pdf>
3. Human errors and their prevention in healthcare - PMC - NIH, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8562433/>
4. Doc:1.10 1 Course: Knowledge is the Enemy of Unsafe Care Topic: Learning from error Summary - World Health Organization (WHO), [https://cdn.who.int/media/docs/default-source/patient-safety/curriculum-guide/resources/ps-curr-handouts/course05\_handout\_learning-from-error-.pdf](https://cdn.who.int/media/docs/default-source/patient-safety/curriculum-guide/resources/ps-curr-handouts/course05_handout_learning-from-error-.pdf)
5. What Do We Really Know About Crew Resource Management in Healthcare? - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8612906/>
6. Errore sanitario e responsabilità professionale infermieristica: un'analisi giuridica e strategie di prevenzione - InfermieriAttivi, <https://www.infermieriattivi.it/leggi-e-normative/7604-errore-sanitario-e-responsabilita-professionale.html>
7. TeamSTEPPS: Leading to provide a team-oriented culture of safety - Kaiser Permanente Northern California 2024 Annual Nursing Report, <https://nursingncal.kaiserpermanente.org/annual-report/transformational-leadership/teamstepps-leading-to-provide-a-team-oriented-culture-of-safety/>
8. Il Manuale del Percorso Formativo sulla Sicurezza del Paziente - World Health Organization (WHO), [https://www.who.int/docs/default-source/patient-safety/9789241501958-ita.pdf?sfvrsn=583be62f\_1](https://www.who.int/docs/default-source/patient-safety/9789241501958-ita.pdf?sfvrsn=583be62f_1)
9. Human error and violation of rules in industrial safety: A systematic literature review - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11613077/>
10. Crew resource management training in healthcare: a systematic review of intervention design, training conditions and evaluation | BMJ Open, <https://bmjopen.bmj.com/content/9/2/e025247>
11. Explanation and Examples of Professional Practice Gaps, Educational Needs, and Learning Objectives, <https://www.dartmouth-hitchcock.org/sites/default/files/2025-03/ace-explanation-gaps-needs.pdf>
12. Utilizing SBAR to Reduce Communication Errors - Nursing CE Central, <https://nursingcecentral.com/sbar/>
13. Taxonomic Guidance for Remedial Actions - Advances in Patient Safety: From Research to Implementation (Volume 2: Concepts and Methodology) - NCBI, <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20506/>
14. The Skill, Rule and Knowledge Based Classification - Human Reliability, <https://mail.humanreliability.com/articles/Understanding%20Human%20Behaviour%20and%20Error.pdf>
15. Skill, Rule, and Knowledge Models - TapRooT® Root Cause Analysis, <https://taproot.com/skill-rule-and-knowledge-models/>
16. Skill, Rule &amp; Knowledge Based Classification - Parker Hannifin, [https://www.parker.com/content/dam/Parker-com/Literature/Bioscience-Division/LS/Other/Skill\_Rule\_Knowledge\_Parker.pdf](https://www.parker.com/content/dam/Parker-com/Literature/Bioscience-Division/LS/Other/Skill_Rule_Knowledge_Parker.pdf)
17. Skills, Rules, and Knowledge: Signals, Signs and Symbols and other Distinctions in Human Performance Models - Work Life Management, <https://www.iwolm.com/wp-content/downloads/SkillsRulesAndKnowledge-Rasmussen.pdf>
18. Rule-based Mistakes - TapRooT® Root Cause Analysis, <https://taproot.com/rule-based-mistakes/>
19. Types of Errors - Josie King Foundation, [https://josieking.org/patientsafety/module\_e/types\_errors.html](https://josieking.org/patientsafety/module_e/types_errors.html)
20. Knowledge-based Mistakes - TapRooT® Root Cause Analysis, <https://taproot.com/knowledge-based-mistakes/>
21. Mental slips and lapses - ISMP Medication Safety, <https://www.ismp.org/sites/default/files/attachments/2018-04/LTC201502.pdf>
22. Classic cases revisited – Death of a nurse and the anatomy of error - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5956681/>
23. Understanding the causes of intravenous medication administration errors in hospitals: a qualitative critical incident study - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4360808/>
24. CASE STUDY IN HEURISTIC FAILURE, [https://www.glowm.com/resources/glowm\_www4/presentations/Case\_Example\_Sytems\_and\_Individual\_Error.ppt](https://www.glowm.com/resources/glowm_www4/presentations/Case_Example_Sytems_and_Individual_Error.ppt)
25. Prescribing errors in a Brazilian teaching hospital: Causes and underlying factors from the perspective of junior doctors - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10075416/>
26. Human Error and Patient Safety - NCBI, <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK585626/>
27. Apunti g3 | PDF - Scribd, <https://it.scribd.com/document/420980878/Apunti-g3>
28. Qualità è il grado in cui le caratteristiche di un prodotto e/o servizio raggiungono gli obiettivi per i quali è stato prog.. - ANMDO, <https://www.anmdo.org/wp-content/uploads/2016/10/Glossario-termini-utili-nei-processi-di-gestione-del-rischio-clinico.pdf>
29. Risk management in Sanità. Il problema degli errori - Ministero della Salute, [https://www.salute.gov.it/imgs/C\_17\_pubblicazioni\_583\_allegato.pdf](https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_583_allegato.pdf)
30. Understanding the “Swiss Cheese Model” and Its Application to Patient Safety - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8514562/>
31. An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to their medical education - GMC, [https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/final-report-prevalence-and-causes-of-prescribing-errors\_pdf-28935150.pdf](https://www.gmc-uk.org/-/media/documents/final-report-prevalence-and-causes-of-prescribing-errors_pdf-28935150.pdf)
32. Morbidity and Mortality Conference, [https://www.glowm.com/resources/glowm\_www4/presentations/Systems\_and\_Medical\_Error\_Didactics.ppt](https://www.glowm.com/resources/glowm_www4/presentations/Systems_and_Medical_Error_Didactics.ppt)
33. Characterizing physicians' information needs related to a gap in knowledge unmet by current evidence - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7382620/>
34. Explanation of Gaps, Needs, Objectives and Needs Sources - UC Davis Health, <https://health.ucdavis.edu/media-resources/cme/documents/pdfs/GapsNeeds.pdf>
35. Rasmussen's Skill, Knowledge &amp; Rule Model and Reason's Generic Error-Modelling System. - ResearchGate, [https://www.researchgate.net/figure/Rasmussens-Skill-Knowledge-Rule-Model-and-Reasons-Generic-Error-Modelling-System\_fig2\_6367507](https://www.researchgate.net/figure/Rasmussens-Skill-Knowledge-Rule-Model-and-Reasons-Generic-Error-Modelling-System_fig2_6367507)
36. Fenomenologia dell'Errore in Sanità – Gli Eventi Avversi e il Formaggio con i Buchi, <https://www.chiarini.com/fenomenologia-errore-in-sanita/>
37. Diagnostic error case studies - Betsy Lehman Center, <https://betsylehmancenterma.gov/best-practices/diagnostic-error/case-studies>
38. Nurse Case Study: Medication Administration Error and Failure to Monitor - NSO, <https://www.nso.com/Learning/Artifacts/Legal-Cases/medication-administration-error-and-failure-to-monitor>
39. Case Study: Failures in Practice Management Lead to Serious Patient Injury | MedPro Group, <https://resource.medpro.com/cs-failures-in-practice-management-lead-to-severe-patient-injury>
40. The Gap Between Knowledge and Practice - International Association for the Study of Pain (IASP) The Gap Between Knowledge and Practice | IASP Fact Sheets | IASP Global Year 2018 Pain Education, <https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/the-gap-between-knowledge-and-practice/>
41. The Differences Between Human Error, At-Risk Behavior, and Reckless Be - ECRI, <https://home.ecri.org/blogs/ismp-alerts-and-articles-library/the-differences-between-human-error-at-risk-behavior-and-reckless-behavior-are-key-to-a-just-culture>
42. Investigation report: Inadvertent administration of an oral liquid medicine into a vein, <https://www.hssib.org.uk/patient-safety-investigations/inadvertent-administration-of-an-oral-liquid-into-a-vein/investigation-report/>
43. Colpa medica: errore scusabile o risarcibile? - Studio Legale Liguori, <https://studiolegaleliguori.com/news/colpa-medica-la-differenza-tra-errore-scusabile-ed-errore-risarcibile/>
44. Cosa dice la Legge Gelli sulla responsabilità dei medici - Studio Legale Maffi, <https://studiolegalemaffi.it/cosa-dice-la-legge/cosa-dice-la-legge-gelli-sulla-responsabilita-dei-medici>
45. Responsabilità professionale medica: natura e tipologie - CHIARINI Studio Legale, <https://www.chiarini.com/responsabilita-professionale-medica/>
46. L'art. 590-sexies c.p., la colpa per imperizia del medico e la camicia di Nesso dell'art. 2236 c.c. - Archivio Penale, [https://archiviopenale.it/File/DownloadArticolo?codice=0ccdde58-a33c-4327-824e-23e05851b6a5&amp;idarticolo=15217](https://archiviopenale.it/File/DownloadArticolo?codice=0ccdde58-a33c-4327-824e-23e05851b6a5&idarticolo=15217)
47. L. 24/2017 (Gelli-Bianco): “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” 1 aprile 2017 - Biodiritto, <https://www.biodiritto.org/Biolaw-pedia/Normativa/L.-24-2017-Gelli-Bianco-Disposizioni-in-materia-di-sicurezza-delle-cure-e-della-persona-assistita-nonche-in-materia-di-responsabilita-professionale-degli-esercenti-le-professioni-sanitarie>
48. Responsabilità professionale e formazione ECM: medici non aggiornati a rischio nei contenziosi (e pagano assicurazioni più salate) | Sanità Informazione, <https://www.sanitainformazione.it/responsabilita-professionale-formazione-ecm-medici-non-aggiornati-rischio-nei-contenziosi-pagano-assicurazioni-piu-salate/>
49. Responsabilità medica e linee guida: che accade se non si rispettano?, <https://www.consulcesiandpartners.it/responsabilita-medica-mancato-rispetto-linee-guida-decesso-paziente/>
50. La legge Gelli Bianco: sintesi e stato dell'arte - CHIARINI Studio Legale, <https://www.chiarini.com/legge-gelli-bianco/>
51. Sistema nazionale Linee guida - Ministero della Salute, <https://www.salute.gov.it/new/it/tema/governo-clinico-e-sicurezza-delle-cure/sistema-nazionale-linee-guida/>
52. Quando il sanitario sbaglia (e quando no) - Studio Legale Stefanelli, <https://www.studiolegalestefanelli.it/it/approfondimenti/responsabilita-sanitario-gelli-biancho-linee-guida>
53. La formazione continua quale componente della responsabilità dei professionisti sanitari: profili organizzativi e qualificanti, [https://iusetsalus.it/images/rivista/pdf/2022-3/Roberto\_Agoglia\_-\_La\_formazione\_continua.pdf](https://iusetsalus.it/images/rivista/pdf/2022-3/Roberto_Agoglia_-_La_formazione_continua.pdf)
54. Educazione Continua in Medicina - ECM - AGENAS, <https://www.agenas.gov.it/aree-tematiche/formazione-e-supporto-al-programma-nazionale-ecm/educazione-continua-in-medicina-ecm>
55. Age.na.s. - Educazione Continua in Medicina - ECM, <https://ape.agenas.it/comunicati/comunicati.aspx?ID=131>
56. SCHEDA PROGETTO Formazione ECM - Albo telematico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Cagliari, <https://albotelematico.aoucagliari.it/download/596409.html>
57. Il CESMAT al convegno sulla prevenzione e riduzione degli errori in medicina, <https://www.uer.it/medicina/cesmat/il-cesmat-al-convegno-sulla-prevenzione-e-riduzione-degli-errori-in-medicina/>
58. Soft skills in sanità: come sviluppare leadership e comunicazione efficace - Nurse24.it, <https://www.nurse24.it/specializzazioni/management-universita-area-forense/soft-skills-sanita-sviluppare-leadership-comunicazione-efficace.html>
59. ECM, il 70% dei crediti non ti mette al riparo. Ecco cosa prevede l'obbligo, [https://www.quotidianosanita.it/ecm\_opinioni\_a\_confronto/ecm-il-70-dei-crediti-non-ti-mette-al-riparo-ecco-cosa-prevede-lobbligo/](https://www.quotidianosanita.it/ecm_opinioni_a_confronto/ecm-il-70-dei-crediti-non-ti-mette-al-riparo-ecco-cosa-prevede-lobbligo/)
60. Formazione ECM e responsabilità professionale: i medici non in regola rischiano (e pagano) di più, <https://www.corsi-ecm-fad.it/ecm-news/formazione-ecm-e-responsabilit%C3%A0-professionale-i-medici-non-regola-rischiano-e-pagano-di-pi%C3%B9>
61. Professionisti sanitari non raggiungono l'obbligo ecm e vengono contattati dall'assicurazione che disdice la polizza - Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di Parma, <https://www.omceopr.it/2025/12/09/professionisti-sanitari-raggiungono-lobbligo-ecm-e-vengono-contattati-dallassicurazione-che-disdice-la-polizza/>
62. Understanding the Role of Clinical Decision Support Systems Among Hospital Nurses Using the FITT (Fit Between Individuals, Tasks, and Technology) Framework: Qualitative Study - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12511814/>
63. Knowledge-based clinical decision support systems - Scottish Health Technologies Group, <https://shtg.scot/media/1838/knowledge-based-clinical-decision-support-systems-shtg-assessment-02-20.pdf>
64. Harnessing the power of clinical decision support systems: challenges and opportunities, <https://openheart.bmj.com/content/10/2/e002432>
65. Clinical decision support systems-based interventions to improve medication outcomes: A systematic literature review on features and effects - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8214039/>
66. Clinical decision support systems to improve drug prescription and therapy optimisation in clinical practice: a scoping review - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10163516/>
67. The effects of leadership on patient safety culture in health care: a systematic review - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12882623/>
68. A Cross-Sectional Study of Clinical Leadership Needs and Safety Climate: Differences Between Nurses and Nurse Managers - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12811574/>
69. Effective Leadership and Patient Safety Culture, <https://www.apsf.org/article/effective-leadership-and-patient-safety-culture/>
70. (PDF) The effects of leadership on patient safety culture in health care: a systematic review, [https://www.researchgate.net/publication/399587071\_The\_effects\_of\_leadership\_on\_patient\_safety\_culture\_in\_health\_care\_a\_systematic\_review](https://www.researchgate.net/publication/399587071_The_effects_of_leadership_on_patient_safety_culture_in_health_care_a_systematic_review)
71. How Transformational Leadership Improves Patient Safety | Relias, <https://www.relias.com/blog/how-transformational-leadership-improves-patient-safety>
72. The Impact of Transformational Leadership in the Nursing Work Environment and Patients' Outcomes: A Systematic Review - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10537672/>
73. Transformational leadership and the medication-error management climate - ScienceScholar, <https://sciencescholar.us/journal/index.php/ijhs/article/download/15558/12651/14668>
74. Nurse leader attitudes and beliefs regarding medical errors. - PSNet, <https://psnet.ahrq.gov/issue/nurse-leader-attitudes-and-beliefs-regarding-medical-errors>
75. Leader Tools to Prevent Medical Errors - Virginia Mason Institute, <https://www.virginiamasoninstitute.org/leader-tools-to-prevent-medical-errors/>
76. What is Hospital Leadership's Role in Preventing Medical Errors? - Gray Ritter Graham, <https://www.grgpc.com/newsroom/publications/what-is-hospital-leaderships-role-in-preventing-medical-errors>
77. Strategie per lo sviluppo della comunicazione interprofessionale ai fini del miglioramento della sicurezza e della qualità dell'assistenza. Revisione della letteratura., [https://thesis.unipd.it/retrieve/ee4d0c3d-546e-43ac-80a0-1e81702c12a1/Meneghetti\_Grace.pdf](https://thesis.unipd.it/retrieve/ee4d0c3d-546e-43ac-80a0-1e81702c12a1/Meneghetti_Grace.pdf)
78. The effect of situation, background, assessment, recommendation-based safety program on patient safety culture in intensive care unit nurses - PMC, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8719548/>
79. Strategie per lo sviluppo della comunicazione interprofessionale ai fini del miglioramento della sicurezza e della qualità dell'assistenza. Revisione della letteratura. - Padua Thesis and Dissertation Archive, <https://thesis.unipd.it/handle/20.500.12608/80761>
80. An umbrella review on crew resource management and its effectiveness. | PSNet, <https://psnet.ahrq.gov/issue/what-do-we-really-know-about-crew-resource-management-healthcare-umbrella-review-crew>
81. Enhancing Patient Safety Through Effective Communication: The Role of the SBAR Handover Tool Journal of Comprehensive Nursing Re, <https://gexinonline.com/uploads/articles/article-jcnrc-214.pdf>
82. SBAR | AHA TeamSTEPPS Video Toolkit - American Hospital Association, <https://www.aha.org/center/project-firstline/teamstepps-video-toolkit/sbar>
83. SBAR Tool: Situation-Background-Assessment-Recommendation | Institute for Healthcare Improvement, <https://www.ihi.org/library/tools/sbar-tool-situation-background-assessment-recommendation>
84. Cos'è il metodo SBAR per la consegna del paziente critico - Nurse24.it, <https://www.nurse24.it/specializzazioni/emergenza-urgenza/metodo-sbar-consegna-paziente-critico.html>
85. EFFICACIA DEL METODO SBAR NELLA RIDUZIONE DEL RISCHIO CLINICO DA HANDOVER, <https://tesi.univpm.it/retrieve/19aef615-4ce7-4447-b17d-c8656aacacaa/tesi%20COMPLETA%20PDF%20A.pdf>
86. TeamSTEPPS: SBAR on Inpatient Medical Unit - YouTube, <https://www.youtube.com/watch?v=GOxPovoa69M>
87. TeamSTEPPS: SBAR in Inpatient Medical Teams - YouTube, <https://www.youtube.com/watch?v=nbJPAumzJrc>
88. A Closer Look at SBAR vs. the I-PASS Handoff Method - ipass, <https://news.ipassinstitute.com/news/a-closer-look-at-sbar-vs.-the-i-pass-handoff-method>
89. Getting Started with TeamSTEPPS | Team Training | Center | AHA, <https://www.aha.org/team-training/getting-started-teamstepps>
90. TeamSTEPPS™: Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety - NCBI, <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43686/>
91. TeamSTEPPS improves patient safety - PMC - NIH, <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11057264/>
92. Ministero della Salute - Regione Veneto, [https://salute.regione.veneto.it/contents/2024-12/glossario\_rischio\_clinico\_26luglio2006.pdf?VersionId=f4QLCjy2zu1IPfy4cj\_.b8yLkC3j9Ri2](https://salute.regione.veneto.it/contents/2024-12/glossario_rischio_clinico_26luglio2006.pdf?VersionId=f4QLCjy2zu1IPfy4cj_.b8yLkC3j9Ri2)
93. SICUREZZA DEI PAZIENTI E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO, [https://www.omceo.me.it/news/files/585/manuale\_sicure.pdf](https://www.omceo.me.it/news/files/585/manuale_sicure.pdf)
94. Sicurezza dei pazienti e gestione del rischio clinico: Manuale per la formazione degli operatori sanitari - Ministero della Salute, [https://www.salute.gov.it/imgs/C\_17\_pubblicazioni\_640\_allegato.pdf](https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_640_allegato.pdf)
95. La gestione del rischio clinico, [https://asufc.sanita.fvg.it/export/sites/asufc/it/seminari-corsi-convegni/doc\_formazione/materiale\_didattico/20433/4.-La-gestione-rischio-clinico.-Strumenti-per-la-valutazione-e-gestione-del-rischio\_Treleani\_Scarpis.pdf](https://asufc.sanita.fvg.it/export/sites/asufc/it/seminari-corsi-convegni/doc_formazione/materiale_didattico/20433/4.-La-gestione-rischio-clinico.-Strumenti-per-la-valutazione-e-gestione-del-rischio_Treleani_Scarpis.pdf)
96. Human error / James Reason | Catalogue | National Library of Australia, <https://catalogue.nla.gov.au/catalog/2805898>
97. Human Error. | PSNet, <https://psnet.ahrq.gov/issue/human-error>
98. Reason, J. (1990) Human Error. Cambridge University Press, Cambridge. - References - Scientific Research Publishing, <https://www.scirp.org/reference/referencespapers?referenceid=2116419>
99. Human Error | Cambridge University Press &amp; Assessment, [https://www.cambridge.org/us/universitypress/subjects/psychology/cognition/human-error?format=PB&amp;isbn=9780521314190](https://www.cambridge.org/us/universitypress/subjects/psychology/cognition/human-error?format=PB&isbn=9780521314190)
100. Rasmussen, J. (1983) Skills, Rules, and Knowledge Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, SMC-13, 257-266. - References - Scientific Research Publishing, <https://www.scirp.org/reference/referencespapers?referenceid=1996965>
101. Rasmussen, J. (1983) Skills, Rules, Knowledge Signals, Signs, and Symbols and Other Distinctions in Human Performance Models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, 13, 257-266. - References - Scientific Research Publishing, <https://www.scirp.org/reference/referencespapers?referenceid=2444229>
102. Figure 1 from Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models | Semantic Scholar, <https://www.semanticscholar.org/paper/Skills%2C-rules%2C-and-knowledge%3B-signals%2C-signs%2C-and-Rasmussen/085495d86b83268473de456842f722f3a356a08c/figure/0>
103. Skills, rules, and knowledge; signals, signs, and symbols, and other distinctions in human performance models - IEEE Xplore, <https://ieeexplore.ieee.org/document/6313160>
104. Raccomandazioni del Ministero per la sicurezza delle cure - Salute.gov.it, <https://www.salute.gov.it/new/it/tema/governo-clinico-e-sicurezza-delle-cure/raccomandazioni-del-ministero/>
105. Raccomandazioni Ministeriali per il Rischio Clinico - CHIARINI Studio Legale, <https://www.chiarini.com/raccomandazioni-ministeriali-rischio-clinico/>
106. Elenco raccomandazioni - AGENAS, <https://www.agenas.gov.it/aree-tematiche/qualita-e-sicurezza/rischio-clinico-e-sicurezza-del-paziente/monitoraggio-delle-raccomandazioni/elenco-raccomandazioni>
107. Quantification of human behavior levels by extending Rasmussen's SRK model and the effects of time pressure and training on the levels switching - PubMed, <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37082644/>
108. Facilitating effective communication through the adoption of SBAR tool in medical training, <https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40772072/>

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