[ ![InfermieriAttivi](https://www.infermieriattivi.it/images/logo/InfermieriAttivi-250.png) ](https://www.infermieriattivi.it/ "InfermieriAttivi")

 [ Cerca ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/cerca-con-google.html "Cerca")

 [ Login ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/il-tuo-profilo.html "accedi o registrati")

 [ Forum ](https://www.infermieriattivi.it/forum/forum-infermieriattivi-it.html "Forum")

 [ Quiz online ](https://www.infermieriattivi.it/area-concorsi-il-blog.html "Test infermieri online e gratis")

     #  L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico - 1. Introduzione: l'evoluzione della sicurezza del paziente e il paradigma sistemico

 Scritto da [Franco Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/1-franco.html) il 20 Aprile 2026. Articolo della categoria: [Raccomandazioni](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni.html).

  ![errore conoscitivo](https://www.infermieriattivi.it/images/pexels-alleksana-4271933.jpg) ### Indice:

- [ L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html)
- [ 1. Introduzione: l'evoluzione della sicurezza del paziente e il paradigma sistemico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=1)
- [ 2. Architettura e tassonomia dell'errore umano in ambito sanitario ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=2)
- [ 3. L'Errore Conoscitivo (Knowledge-Based Mistake): quando il non sapere è un errore ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=3)
- [ 4. Fenomenologia ed esempi pratici di errori conoscitivi in sanità ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=4)
- [ 5. Profili giuridici e responsabilità professionale: l'impatto della Legge Gelli-Bianco ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=5)
- [ 6. Il ruolo strategico della Formazione Continua (ECM) nella mitigazione del rischio conoscitivo ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=6)
- [ 7. Soluzioni tecnologiche: i sistemi di Supporto alle Decisioni Cliniche (CDSS) ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=7)
- [ 8. La leadership clinica e lo sviluppo di una "Just Culture" ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=8)
- [ 9. La comunicazione interprofessionale e le dinamiche di team ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=9)
- [ 10. Glossario dei termini specifici di gestione del rischio clinico ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=10)
- [ 11. Conclusioni ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=11)
- [ 12. Bibliografia ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=12)
- [ Tutte le pagine ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?showall=1)

Pagina 2 di 13

### L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico

### 1. Introduzione: l'evoluzione della sicurezza del paziente e il paradigma sistemico

La sicurezza del paziente (Patient Safety) rappresenta l'elemento fondante e imprescindibile per l'erogazione di cure sanitarie di alta qualità. All'interno dei moderni sistemi sanitari, caratterizzati da un'elevatissima complessità tecnologica, organizzativa e procedurale, la probabilità che si verifichino eventi avversi è un rischio endemico e ineliminabile. Le stime epidemiologiche globali, corroborate dai dati dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), indicano che in media un paziente su dieci subisce un danno prevenibile durante la degenza in strutture ospedaliere nei Paesi ad alto reddito.1 Tali eventi non solo determinano esiti clinici infausti, morbilità e mortalità, ma generano un onere economico insostenibile per i sistemi sanitari nazionali, alimentando la sfiducia pubblica nelle istituzioni di cura.

Storicamente, l'approccio predominante alla gestione degli incidenti in medicina è stato fondato su una "cultura della colpa" (blame culture) e sul cosiddetto "approccio centrato sulla persona" (person approach). In questa ottica retrograda, l'errore clinico veniva interpretato quasi esclusivamente come il risultato di un fallimento individuale, attribuito a disattenzione, negligenza, incompetenza o mancanza di motivazione del singolo professionista sanitario.2 L'operatore coinvolto nell'evento avverso veniva tipicamente isolato, biasimato, sanzionato disciplinarmente e, nei casi più gravi, perseguito penalmente.4 Questo modello, oltre a rivelarsi inefficace nella prevenzione delle recidive, produceva l'effetto perverso di incentivare l'occultamento degli errori e dei quasi-eventi (near miss), precludendo all'organizzazione la possibilità di apprendere dai propri fallimenti strutturali.4

L'evoluzione della scienza della sicurezza, mutuata da discipline ad alta affidabilità (High Reliability Organizations - HRO) come l'aviazione civile e l'industria nucleare, ha catalizzato un profondo cambio di paradigma, introducendo un "approccio sistemico" (system-based approach) alla gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management).5 Questo approccio, supportato dall'ergonomia cognitiva e dall'ingegneria dei fattori umani (Human Factors Engineering), postula che l'errore non sia la causa principale di un incidente, bensì la conseguenza finale (il sintomo) di difetti latenti radicati nell'organizzazione.3 Gli esseri umani, per loro stessa natura neurobiologica, sono fallibili e operano all'interno di un perimetro di razionalità limitata.4 Pertanto, l'obiettivo non è modificare la condizione umana o pretendere l'infallibilità clinica, bensì riprogettare i sistemi, le procedure e gli ambienti di lavoro affinché siano resilienti all'errore, in grado di intercettare le deviazioni prima che raggiungano il paziente e di mitigarne le conseguenze qualora il danno si verifichi.3

In questo contesto teorico, il concetto di "non sapere" assume una valenza critica. L'incapacità di un operatore di disporre delle informazioni necessarie al momento giusto non è meramente una lacuna intellettuale imputabile al singolo, ma spesso rappresenta un fallimento sistemico nella formazione continua, nell'aggiornamento delle linee guida, nell'accessibilità ai protocolli e nell'efficacia dei canali di comunicazione interprofessionale.3 Il presente rapporto accademico si propone di analizzare in modo esaustivo la classificazione degli errori in sanità, con particolare enfasi sugli errori conoscitivi (Knowledge-based mistakes), illustrandone la fenomenologia attraverso casi clinici reali. Successivamente, verranno esplorati i profili di responsabilità professionale alla luce del quadro normativo vigente (Legge Gelli-Bianco) e verranno delineate le soluzioni sistemiche essenziali per la mitigazione del rischio, focalizzandosi sul ruolo della formazione, sulle tecnologie di supporto decisionale, sulla leadership clinica e sulla standardizzazione della comunicazione.

- [ Prec ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html "L'errore conoscitivo in sanità: fenomenologia, prevenzione e gestione del rischio clinico")
- [ Avanti ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/7629-errore-conoscitivo-in-sanita.html?start=2 "2. Architettura e tassonomia dell'errore umano in ambito sanitario")
- [ Lavoro Infermieri ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/lavoro-infermieri.html)
- [ Errore ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/errore.html)
- [ leggi e regolamenti ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/leggi-e-regolamenti.html)
- [ sicurezza ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/sicurezza.html)
- [ rischio ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/rischio.html)
- Ultimo aggiornamento il 20 Aprile 2026.

### Discuti questo articolo

 [ Accedi per commentare ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/login.html?return=aHR0cHM6Ly93d3cuaW5mZXJtaWVyaWF0dGl2aS5pdC9uZXdzLWluZmVybWllcmktYXR0aXZpL3JhY2NvbWFuZGF6aW9uaS83NjI5LWVycm9yZS1jb25vc2NpdGl2by1pbi1zYW5pdGEuaHRtbD9zdGFydD0x)

 ### Area riservata

 Nome utente

 Password

  Ricordami

- [ Hai dimenticato la tua password?](https://www.infermieriattivi.it/homepage/recupera-password.html)
- [ Hai dimenticato il tuo nome utente?](https://www.infermieriattivi.it/homepage/richiesta-nome-utente.html)
- [ Registrati ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/registrati.html)

### Risorse e Articoli riservati agli Iscritti:

 **Gli articoli sono riservati** perchè messi in anteprima oppure contengono foto che possono turbare il pubblico non sanitario:

- [La rivoluzione dell'idrocolloide: storia, genesi e impatto nel wound care moderno](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/7470-la-rivoluzione-dellidrocolloide.html)
- [OPI e sindacati: guida alle differenze per infermieri, normativa e funzioni](https://www.infermieriattivi.it/leggi-e-normative/infermieri/7480-opi-e-sindacati-guida-alle-differenze-per-infermieri.html)
- [Quando la cultura sbaglia e il connettore diventa fonte di infezione](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/7367-quando-la-cultura-sbaglia-il-connettore-diventa-fonte-di-infezione.html)
- [La fisiopatologia dello stravaso da emulsione lipidica](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/prodotti-e-farmaci/7317-la-fisiopatologia-dello-stravaso-da-emulsione-lipidica.html)
- [Le lesioni traumatiche della vena cava inferiore](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/7238-trauma-vena-cava-inferiore.html)
- [Impatto dello svapo sul microbioma orale e polmonare: un'analisi basata sull'evidenza scientifica](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/infermieri/7143-svapo-microbioma-orale.html)
- [Lavorare come infermiere in Inghilterra: guida completa per infermieri Italiani](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/7029-lavorare-come-infermiere-in-inghilterra.html)
- [Pensando a una teoria per le LDP](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/lesioni-da-pressione/6937-pensando-a-una-teoria-per-le-ldp.html)
- [Flebite dopo infusione, trattata dal medico](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/6787-flebite-dopo-infusione-trattata-dal-medico.html)
- [Complicanza inaspettata del PICC: perforazione della vena brachicefalica e conseguente pneumomediastino](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/tecnologie-infermieristiche/6747-complicanza-inaspettata-picc-perforazione-vena-brachicefalica-pneumomediastino.html)
- [La diagnostica istopatologia dei tumori primitivi dell’osso un approccio diagnostico multidisciplinare](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/6134-la-diagnostica-istopatologia-dei-tumori-primitivi-dellosso-un-approccio-diagnostico-multidisciplinare.html)
- [Manifestazioni cutanee della tubercolosi](https://www.infermieriattivi.it/studenti/patologie/6065-manifestazioni-cutanee-della-tubercolosi.html)
- [Case report: flittene del tallone guarito in 3 giorni](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie/lesioni-da-pressione/5671-case-report-flittene-del-tallone-guarito-in-3-giorni.html)

**Vedi[ tutti gli articoli riservati al link](https://www.infermieriattivi.it/articoli-per-gli-iscritti.html).**

### Articoli in prima pagina

- [  Il pannello di controllo del cuore: gli effetti elettrici che fanno la differenza  ](https://www.infermieriattivi.it/studenti/7811-pannello-controllo-del-cuore.html)
- [  2026 Concorso per un infermiere, Consorzio Isola di Ariano per i Servizi Sociali (CIAIS)  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/2-1-concorsi/7133-concorso-per-infermieri-rovigo.html)
- [  Recensione tecnica del "Protocollo di trattamento della persona con ulcere cutanee maligne" (Regione Emilia-Romagna, 2024)  ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/login.html)
- [  2026 Corso FAD da 3 crediti ECM "Il CCNL 2022-2024 tra passato e futuro dell'Area Sanitaria"  ](https://www.infermieriattivi.it/1-formazione/1-1-corsi-fad-gratis/7812-corso-fad-gratuito-da-3-crediti-ecm.html)
- [  Il Terzo Luogo: cos'è e perché è fondamentale averne uno  ](https://www.infermieriattivi.it/6-4-benessere/7809-il-terzo-luogo.html)
- [  Perché la medicina di laboratorio dovrebbe avere un ruolo centrale nella formazione degli infermieri  ](https://www.infermieriattivi.it/studenti/7808-medicina-di-laboratorio.html)
- [  2026 Concorso per 50 posti OSS, ASL di Caserta  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/6907-concorso-regionale-per-1274-posti-oss-campania.html)
- [  2026 Concorso per 3 infermieri, ASUFC di Udine  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/2-1-concorsi/6663-2024-concorso-per-un-posto-infermiere-arcs-udine.html)
- [  2026 Concorso per 38 posti OSS, ARCS di Udine  ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/302-oss/6832-concorso-per-un-posto-oss-udine.html)
- [  2026 Corso FAD da 2 crediti ECM "Patologie intestinali croniche, dalle MICI all'IBS"  ](https://www.infermieriattivi.it/1-formazione/1-1-corsi-fad-gratis/7807-corso-fad-ecm-patologie-intestinali.html)

### Salute, articoli consigliati

- [  Medicare la ferita chirurgica al domicilio e la doccia?  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/4168-medicare-della-ferita-chirurgica.html)
- [  Perchè la flebo non scende? parte prima  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/2667-perche-la-flebo-non-scende.html)
- [  Le pastiglie tritate, frantumate e sbriciolate: piccole cose  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/1576-le-pastiglie-tritapillole.html)
- [  La doccia con il PICC e i sistemi di protezione post impianto  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/2151-fare-la-doccia-con-il-picc-sistemi-di-protezione.html)
- [  Pulsossimetri da dito, indicazioni e casi per l'utilizzo  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/4319-pulsossimetri-da-dito.html)
- [  La tecnica di spremere con forza i deflussori, è PERICOLOSA  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/2658-la-tecnica-bastarda-di-spremere-con-forza-i-deflussori-e-pericolosa.html)
- [  Esame con mezzo di contrasto: preparare i reni  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/950-esame-con-mezzo-di-contrasto-preparare-i-reni.html)
- [  Iodopovidone e Clorexidina, indicazioni e controindicazioni  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/4409-iodopovidone-indicazioni-e-controindicazioni.html)
- [  Che cos'è la colonscopia e l'importanza della preparazione  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/4003-colonscopia-la-preparazione.html)
- [  Lesioni da cerotto in ospedale  ](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni/4463-marsi-che-cosa-sono.html)

### Suggerimenti per la lettura:

- [ PDTA](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/pdta.html) 2
- [ potassio](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/potassio.html) 1
- [ demansionamento](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/demansionamento.html) 15
- [ lock](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/lock.html) 6
- [ Nurse24.it](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/nurse24-it.html) 11
- [ prova orale](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/prova-orale.html) 2
- [ vaccinazioni](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/vaccinazioni.html) 8
- [ Matera](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/matera.html) 4
- [ ICM infermiere case manager](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/icm-infermiere-case-manager.html) 7
- [ emorroidi](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/emorroidi.html) 3

 | Seguici nel tuo social preferito |
|---|
| [ fb InfermieriAttivi ](https://www.facebook.com/infermieriattivi.it "fb InfermieriAttivi")    [ in InfermieriAttivi ](https://www.linkedin.com/company/infermieri-attivi/ "in InfermieriAttivi")    [ Telegram fad gratis e news ](https://t.me/s/infermieriattivi "Telegram fad gratis e news")    [ Telegram Concorsi ](https://t.me/s/concorsinfermieri "Telegram Concorsi") |

| [ Gruppo Facebook ](https://www.facebook.com/groups/amiciinfermieri "Gruppo Facebook")    [ Gruppo Linkedin ](https://www.linkedin.com/groups/3425011/ "Gruppo Linkedin")    [ NUOVO gruppo, reddit ](https://www.reddit.com/r/InfermieriAttivi/ "NUOVO gruppo, reddit") |
|---|

  ### Su di Noi

- [

    Chi siamo

     ](https://www.infermieriattivi.it/chi-siamo.html)
- [

    Il Team

     ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/contattami.html)
- [

    Come cambiamo

     ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/descrizione-infermieri-attivi.html)
- [

    Scrivi con noi

     ](https://www.infermieriattivi.it/homepage/descrizione-infermieri-attivi/53-collabora-con-noi.html)
- [

    La Pubblicità

     ](https://www.infermieriattivi.it/pubblicita.html)

### Le sezioni più lette

- [

    Concorsi per infermieri

     ](https://www.infermieriattivi.it/lavoro-infermieri/2-1-concorsi.html)
- [

    FAD, corsi e convegni gratuiti

     ](https://www.infermieriattivi.it/1-formazione.html)
- [

    Tecniche infermieristiche

     ](https://www.infermieriattivi.it/tecniche-e-tecnologie.html)
- [

    Normative

     ](https://www.infermieriattivi.it/leggi-e-normative.html)
- [

    Studenti

     ](https://www.infermieriattivi.it/studenti.html)

### I servizi offerti

- [

    News/Articoli

     ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/news-sito.html)
- [

    Banca dati procedure

     ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/download-sito.html)
- [

    Banca dati link

     ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/link-consigliati.html)
- [

    Quiz online

     ](https://www.infermieriattivi.it/area-concorsi-il-blog.html)
- [

    Forum

     ](https://www.infermieriattivi.it/forum/forum-infermieriattivi-it.html)
- [

    Newsletter inviate

     ](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/newsletter-inviate/archive/listing.html)

---

**Informazioni**

InfermieriAttivi è online dal 2006 il sito web dedicato agli infermieri e gestito da infermieri.

Qui, troverai articoli di divulgazione, notizie e approfondimenti ma anche documenti infermieristici, immagini e link per conoscere meglio la complessità della nostra professione.

**Se ti piace InfermieriAttivi** puoi registrarti, ricevere gratuitamente la newsletter, accedere alle risorse riservate e usare il forum per aprire conversazioni o inserire annunci.

**Disclaimer**

- Tutti gli autori riportano analisi e opinioni personali, non scrivono a nome della professione.
- InfermieriAttivi utilizza il Large Language Model (LLM) Gemini pro di Google per creazione, ottimizzazione e correzione dei contenuti presenti. Gli LLM potrebbero commettere errori, quindi non utilizzare le informazioni per usi reali, ma verificale con un professionista a conoscenza del caso specifico.
- Tutte le informazioni medico scientifiche sono da intendersi con il solo fine informativo e non sostituiscono la responsabilità, il parere o l'obbligo di esecuzione e prescrizione da parte di un professionista sanitario.

 © 2006 - 2026 InfermieriAttivi di Valentina Ognibene p.iva 03916291200