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     #  Errore trasfusionale

 Scritto da [Franco Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/1-franco.html) il 26 Agosto 2013. Articolo della categoria: [Raccomandazioni](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/raccomandazioni.html).

  ![](https://www.infermieriattivi.it/images/plasma-2753321_640.jpg) E' capitato oggi a Grosseto che **un uomo è morto per aver ricevuto una trasfusione**, che non doveva fare.

L'errore può capitare ma sbagliare nel mettere una trasfusione sbagliata vuol dire uccidere una persona e farla morire in modo atroce.

Forse è troppo duro dire che se un medico o un infermiere sbagliano la procedura una persona muore atrocemente, ma è quello che succede. L'assessore farà un audit ovvero chiederà a qualcuno che materialmente non si è mai trovato ad infondere un'unità di emazie cosa ne pensa, eppure è semplice...

**Tutti pensano a procedure e protocolli ben scritti** e dettagliati che riportano il modus operandi giusto.

Ed è giusto che sia scritto così, ma alla realtà non frega niente cosa è scritto da chissachi. **La realtà è diversa le variabili che si intromettono sono tante.**

Facciamo delle ipotesi come si fa a sbagliare, proviamo a ripensare a come si potrebbe fare un emotrasfusione alla persona sbagliata.

Si chiama **errore di identificazione,** ce lo insegna il Risk managment, e come può accadere.

Il paziente non è in grado di identificarsi per demenza o stati soporosi, non ci sono familiari e non li si cerca e l'infermiere non conosce il paziente dato che è appena tornato dalle ferie.

L'infermiere/medico non identificano il paziente, si basano solo sul posto letto.

**Il paziente obietta** ma gli viene spiegato che è anemico e nessuno verifica se era consapevole di aver firmato il consenso, altrimenti saprebbero che non ha firmato nulla e verificato un qualche dato se ne sarebbero accorti.

Oppure una volta tolta l'etichetta con l'anagrafica e la sacca viene inviata per essere infusa al paziente al letto e si viene interrotti durante il passaggio per il corridoio.

Oppure, il paziente è stato spostato di camera e nel nuovo letto c'è il sig.Rossi nel suo ultimo giorno di vità.

**Può capitare anche che l'infermiere e il medico sono superficiali**, si raccontano delle barzellette e si dimenticano che dal loro lavoro dipende la vita di una persona.

Quelli sopra sono tutti casi di fantasia al limite, ma la realtà è che per errore di trasfusione si muore.

In Toscana lo sanno bene, luglio 2011, luglio 2012, agosto 2013, forse è un caso che capitino nel periodo estivo, vuoi mai che il personale medico infermieristico sia sotto pressione?

### Ma come fare a non sbagliare?

Cosa ci potremmo inventare che impedisca e fermi l'errore prima che accada.

Grandi tecnologie elettroniche, procedure ferrate rigide a cui non ci si può sottrarre, balle. In Italia le bypasseremo al primo inghippo, oppure cosa peggiore non verrebbe fatta la trasfusione perchè la procedura si blocca, tanto la colpa è degli altri.

#### Più semplicemente

- I gruppi A, B, O, dovrebbero essere scritti con colori diversi, una stampante a colori oggi costa poco.
- L'anagrafica del paziente, perchè è scritta in piccolino? A Bologna è su etichette 3x6 cm; un' etichetta più grande costa poco e niente.
- Perchè sull'etichetta con l'anagrafica non è riportata una frase del tipo: *Identifico il sig. Bianchi nato il ... a... il medico .... l'infermiere.... attaccare questa etichetta nella cartella clinica.*

Io sono sicuro che tanti colleghi **hanno delle idee per confrontarsi per impedire l'errore trasfusionale,** ma poi parlandone nel contesto lavorativo si apre una gara d'autorià di autoreferenza e quando uno dice ho un'idea se non ha un certo status non viene minimanete ascoltato.

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- Ultimo aggiornamento il 23 Maggio 2025.

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- [ Preparazione colonscopia](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/preparazione-colonscopia.html) 2
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- [ Assistenza Infermieristica](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/assistenza-infermieristica.html) 159
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- [ PICC](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/picc.html) 75
- [ KTU](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/ktu.html) 3
- [ AADI: Associazione Avvocatura degli Infermieri](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/aadi.html) 3
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