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     #  Trauma penetrante: chest seal, garze emostatiche e XStat

 Scritto da [Valentina Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/28-valentina-ognibene.html) il 10 Novembre 2026. Articolo della categoria: [Prodotti e Farmaci](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/prodotti-e-farmaci.html).

  ![](https://www.infermieriattivi.it/images/pexels-sz-katarzyna-18648589-6546113.jpg) Nel trauma ad alta energia – dallo scenario militare all’attentato o all’incidente con molti feriti – le cause più frequenti di morte prevenibile sono due: l’emorragia massiva e i problemi respiratori acuti. Questo articolo spiega, in modo pratico, tre presidi nati per affrontarle: i cerotti toracici (chest seal), le garze emostatiche e il sistema a microspugne XStat.

Capire come funziona ciascun presidio aiuta a usarlo meglio, a riconoscerne i limiti e a sapere che cosa monitorare dopo l’applicazione.

### Dall’ABCDE al MARCH

Nel trauma penetrante la sequenza ABCDE viene riordinata. Le linee guida TCCC (Tactical Combat Casualty Care) e TECC (Tactical Emergency Casualty Care), insieme alle campagne Stop the Bleed, mettono l’emorragia al primo posto attraverso l’acronimo MARCH:1,2

- M – Massive hemorrhage: emorragia massiva
- A – Airway: vie aeree
- R – Respiration: respirazione
- C – Circulation: circolo
- H – Hypothermia / Head injury: ipotermia e trauma cranico

L’emorragia viene prima del respiro perché la lesione di un grosso vaso può portare a morte in pochi minuti, prima che l’ipossia provochi danni irreversibili.1

### Ferita toracica penetrante e chest seal

#### Cosa succede nel torace

Nello spazio pleurico la pressione è normalmente inferiore a quella atmosferica: è questa pressione negativa a mantenere il polmone aderente alla parete toracica e ben espanso.3 Quando una ferita interrompe la parete, l’aria entra dall’esterno e il polmone collassa: è lo pneumotorace aperto, o «ferita toracica aspirante».3,4

Secondo la descrizione classica, se il difetto supera circa due terzi del diametro della trachea l’aria passa più facilmente dalla ferita che dalle vie aeree: la ventilazione diventa inefficace e il mediastino oscilla a ogni atto respiratorio, ostacolando il ritorno venoso al cuore.4

La complicanza più temuta è lo **pneumotorace iperteso**. Se i lembi della ferita o una medicazione si comportano come una valvola a senso unico, l’aria entra ma non esce: la pressione nel torace aumenta, comprime le vene cave, riduce il precarico e porta a uno shock ostruttivo, fino all’arresto cardiaco se non viene trattata.4,5

**Segni da riconoscere**

- Difficoltà respiratoria ingravescente,
- tachipnea, calo della SpO₂,
- cianosi, espansione asimmetrica dell’emitorace,
- ipotensione e tachicardia.1,5
- Come funziona un chest seal

Le vecchie medicazioni improvvisate, fissate con nastro su tre lati, si staccavano facilmente per sudore, sangue e detriti. I chest seal moderni hanno un adesivo a base di idrogel, progettato per aderire anche alla cute bagnata e per seguire il profilo delle coste, così da mantenere la tenuta durante i movimenti respiratori e il trasporto.6

#### Con valvola o senza?

Esistono due famiglie di dispositivi:

- Non ventilati (non-vented): chiusura ermetica senza vie di fuga. Sono robusti, ma se sotto c’è una lesione polmonare trattengono aria e sangue e aumentano il rischio di pneumotorace iperteso. Servono controlli frequenti ed eventualmente il «burping», cioè il sollevamento del cerotto per far uscire l’aria.1
- Ventilati (vented): una valvola unidirezionale o dei canali lasciano uscire aria e sangue durante l’espirazione e impediscono all’aria di entrare durante l’inspirazione.6

Le linee guida TCCC raccomandano un chest seal ventilato per ogni ferita aperta del torace e riservano quello non ventilato ai casi in cui il primo non sia disponibile.1 Va detto che il vantaggio dei modelli ventilati poggia soprattutto su studi su modello animale: nell’uomo le prove sono più limitate. Tra i modelli ventilati più diffusi ci sono HyFin Vent e Halo (disponibile anche in versione non ventilata).

#### Dopo l’applicazione: monitorare

Applicare il cerotto non chiude il problema. Sangue denso, frammenti di tessuto o coaguli (soprattutto in presenza di un emotorace) possono ostruire la valvola o i canali (clogging) e trasformare un cerotto ventilato in una medicazione occlusiva.6

Se compaiono segni di peggioramento respiratorio o emodinamico, la sequenza è questa:

1. Sollevare il cerotto (burping) o rimuoverlo per un attimo, per far uscire aria e coaguli.1
2. Se non c’è un miglioramento rapido, eseguire la decompressione con ago: catetere 10–14 G lungo almeno 8 cm (3,25 pollici), nel 4°–5° spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore, oppure nel 2° spazio sulla linea emiclaveare.1,5
3. In ambiente controllato si passa a toracostomia con il dito o a drenaggio toracico.1

#### Competenze e protocolli

La decompressione con ago è una manovra avanzata: chi la esegue lo fa nel rispetto dei protocolli e delle competenze previste nel proprio contesto operativo. Per l’infermiere restano centrali il riconoscimento precoce dei segni, il monitoraggio e la richiesta di supporto avanzato.

Nel paziente intubato o ventilato a pressione positiva il rischio aumenta: l’aria spinta nei polmoni può uscire da una lacerazione e riempire la pleura più in fretta di quanto il chest seal riesca a scaricare. Il monitoraggio deve essere continuo.6

### Emorragie giunzionali e zaffaggio

#### Perché il laccio non basta

Le zone giunzionali sono le cerniere tra arti e tronco: inguine (regione femorale prossimale), cavo ascellare e base del collo. Qui i vasi principali (femorale comune, ascellare, succlavia, carotide) sono troppo vicini al tronco perché un laccio emostatico per arti, come il C-A-T o il SOFTT, possa essere applicato in modo efficace.7

#### La triade letale del trauma

Se l’emorragia non viene controllata in fretta si innesca un circolo vizioso:7

- Ipotermia: rallenta gli enzimi della coagulazione.
- Acidosi metabolica: deriva dall’ipoperfusione e ostacola la formazione del coagulo.
- Coagulopatia traumatica: consumo dei fattori, disfunzione piastrinica e iperfibrinolisi; il sangue non riesce più a formare un trombo stabile.

Per le emorragie esterne profonde e comprimibili la tecnica di scelta è lo zaffaggio (wound packing) con garza emostatica, associato a una compressione manuale decisa.1,7

#### Caolino e chitosano: due meccanismi diversi

- Caolino (per esempio QuikClot Combat Gauze). Minerale inerte con carica elettrica negativa in superficie: a contatto con il plasma attiva il fattore XII e avvia la via intrinseca della coagulazione, con produzione di trombina e fibrina. In pratica amplifica la coagulazione del paziente, quindi dipende da piastrine, fattori e temperatura: in caso di coagulopatia grave, ipotermia o anticoagulanti l’efficacia può ridursi. La garza contiene un filamento radiopaco visibile alla radiografia.1,7
- Chitosano (per esempio Celox Gauze, Celox Rapid, ChitoGauze). Polimero ricavato dalla chitina dei crostacei: in ambiente ematico i suoi gruppi amminici si caricano positivamente e attirano i globuli rossi, carichi negativamente, formando un gel adesivo che sigilla il vaso. Il meccanismo è fisico e non richiede la cascata coagulativa, quindi può funzionare anche con sangue ipotermico, acidosico o in pazienti in terapia con eparina o anticoagulanti. La purificazione elimina le proteine responsabili delle allergie ai crostacei, ma è bene consultare la scheda del prodotto.1,7

Le linee guida TCCC raccomandano sia prodotti al caolino sia al chitosano. Il vantaggio teorico del chitosano nei pazienti coagulopatici deriva soprattutto da studi su modello animale e di laboratorio: sono confronti da leggere con cautela. La scelta dipende da disponibilità, addestramento e protocolli locali.9,10,11

#### Come si esegue il packing

L’agente emostatico moltiplica l’effetto dello zaffaggio, ma non sostituisce la pressione fisica.1

1. Esporre la ferita. Rimuovere gli indumenti con le cesoie da trauma e togliere i coaguli superficiali per vedere da dove sanguina.
2. Individuare il punto di sanguinamento. Con un dito guantato sul fondo del tramite, intercettare il vaso e comprimerlo contro il piano osseo sottostante.
3. Stipare la garza. Mantenendo la pressione, portare l’estremità della garza sul fondo della ferita, a contatto con il vaso, e riempire tutta la cavità strato su strato, fino a creare una tensione che arrivi qualche centimetro oltre il piano cutaneo.
4. Comprimere. Compressione manuale diretta e ininterrotta, con il peso del corpo, per almeno 3 minuti con le garze al caolino e al chitosano standard.1 Alcune formulazioni (per esempio Celox Rapid) dichiarano tempi più brevi: in assenza di un protocollo diverso si segue il riferimento dei 3 minuti.
5. Fissare. Bendaggio compressivo elastico (per esempio benda israeliana) e controllo del polso distale, per evitare occlusioni dei circoli collaterali.1

Se il sanguinamento persiste, si ripete lo zaffaggio e si chiede supporto avanzato.

#### Dove non si zaffa

- Torace: l’emorragia è intratoracica e non comprimibile dall’esterno; la garza comprime ulteriormente il polmone e ostacola il chest seal.
- Addome aperto: la garza libera non comprime i grandi vasi e rischia di causare ischemia, perforazione e contaminazione. Si coprono i visceri con teli sterili umidi.
- Cranio e occhio: lo zaffaggio forzato può danneggiare il tessuto cerebrale o le strutture visive.

### XStat: le microspugne espandibili

XStat nasce da un programma DARPA con RevMedx per i tramiti stretti e profondi, tipici dei proiettili ad alta velocità e delle schegge, in cui lo zaffaggio manuale è difficile.8 È un applicatore monouso a siringa che rilascia nella ferita decine di piccole spugne di cellulosa compressa rivestite di chitosano. A contatto con il sangue le spugne si espandono in circa 20 secondi, riempiono la cavità e premono sui vasi da ogni lato, mentre il chitosano favorisce l’aggregazione dei globuli rossi.8

Esistono due formati: XStat 30, per lesioni più ampie di inguine e ascella, e XStat 12, per fori di ingresso più piccoli.8 Le linee guida TCCC lo includono come opzione per le ferite giunzionali profonde e a tramite stretto.1

Nei modelli animali l’applicazione è risultata più rapida del packing manuale (circa 20–30 secondi contro 60–90), con minore perdita di sangue.8 La pressione è generata dalle spugne stesse, quindi le mani dell’operatore si liberano per altre priorità, come le vie aeree o la sicurezza della scena. La tenuta va comunque verificata e la ferita coperta con una medicazione compressiva.

#### Limiti da conoscere

- Tempo massimo: può restare in sede fino a 4 ore; oltre questo limite il paziente deve trovarsi in un centro chirurgico per l’emostasi definitiva e la rimozione.8
- Mai nelle cavità: non va spinto in torace, addome, pelvi sopra il legamento inguinale o cranio, perché le spugne possono migrare o risultare impossibili da recuperare.8
- Rimozione tracciabile: ogni spugna contiene un marcatore radiopaco, così in sala operatoria un controllo radiologico conferma che siano state tolte tutte, evitando corpi estranei ritenuti, granulomi, fistole o ascessi.8

L'infermiere deve annotare l’ora di applicazione e comunicare il presidio al passaggio di consegne: il limite delle 4 ore parte da quel momento.

### Mettere insieme i presidi: il MARCH in pratica

#### Trauma multi-sito

Immaginiamo una ferita penetrante che dalla radice dell’arto sale verso il torace. La sequenza è:1

1. Controllare l’emorragia giunzionale con XStat (se il foro è stretto e profondo) oppure con uno zaffaggio deciso, poi bendaggio compressivo.
2. Passare subito alla respirazione: esporre tutto il torace e ruotare il paziente in blocco per vedere anche dorso e ascelle.
3. Coprire ogni ferita toracica con un chest seal ventilato; se le scorte sono limitate, applicarne uno sulla ferita più grande e chiudere le altre con medicazioni occlusive.

#### Evacuazione prolungata

Quando il trasporto verso un centro chirurgico è lungo, shock, acidosi e ipotermia peggiorano nel tempo e riducono la funzione della coagulazione. In questo scenario il chitosano offre, in teoria, un margine in più rispetto al caolino perché non dipende dai fattori plasmatici.1,7 Se i tempi di evacuazione superano le 4 ore, per XStat è preferibile ripiegare sul packing manuale con garza emostatica.8 In ogni caso resta fondamentale prevenire l’ipotermia, la «H» del MARCH.

**Tabella riepilogativa**

 | **Presidio** | **Come agisce** | **Dove si usa** | **Attenzione** |
|---|---|---|---|
| **Chest seal ventilato** | Sigillatura adesiva con valvola o canali che lasciano uscire aria e sangue | Ferite penetranti della parete toracica | Possibile ostruzione da coaguli: monitorare, burping, decompressione con ago se peggiora |
| **Garza al caolino (es. QuikClot Combat Gauze)** | Attiva la via intrinseca della coagulazione | Ferite profonde comprimibili e giunzionali | Dipende dalla coagulazione del paziente; compressione per almeno 3 minuti |
| **Garza al chitosano (es. Celox Gauze, Celox Rapid, ChitoGauze)** | Agglutina i globuli rossi per attrazione elettrostatica, formando un gel adesivo | Come la garza al caolino; utile anche con coagulopatia o anticoagulanti | Zaffaggio meticoloso alla sorgente; compressione per almeno 3 minuti (salvo indicazioni diverse) |
| **XStat 30 / XStat 12** | Spugne che si espandono e comprimono dall’interno, con chitosano | Ferite giunzionali strette e profonde | Massimo 4 ore; vietato in torace, addome, cranio; rimozione chirurgica |

#### Messaggi chiave per l’infermiere

**In sintesi**

- Ferita penetrante al torace: chest seal, meglio se ventilato, e monitoraggio continuo. Il rischio da prevenire è lo pneumotorace iperteso.
- Emorragia giunzionale (inguine, ascella, base del collo): il laccio non basta. Si usano zaffaggio con garza emostatica e compressione prolungata oppure, nei tramiti stretti e profondi, XStat.
- Più dell’agente emostatico (caolino o chitosano) conta la tecnica: senza compressione adeguata nessuna garza funziona.
- Nessuno di questi presidi va usato dentro torace, addome o cranio.

**Da ricordare**

- Emorragia prima, respiro poi: nel trauma penetrante la sequenza è il MARCH.
- Il chest seal ventilato non sostituisce il monitoraggio: valutare frequenza respiratoria, SpO₂, espansione toracica ed emodinamica.
- Nel packing contano tecnica e pressione: l’agente emostatico non sostituisce i 3 minuti di compressione.
- Mai garza o XStat nelle cavità (torace, addome, cranio).
- Registrare presidi e orari di applicazione e comunicarli al passaggio di consegne.

In conclusione, chest seal, garze emostatiche e XStat hanno ampliato le possibilità di sopravvivenza nel trauma penetrante grave, ma funzionano solo se applicati correttamente e seguiti da un monitoraggio attento. Conoscerne il meccanismo aiuta a scegliere il presidio giusto e a riconoscere in tempo quando qualcosa non va.1

#### Bibliografia

1. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines (2026). <https://tccc.org.ua/files/downloads/clinical-guidelines-2026-en.pdf>
2. Tactical Combat Casualty Care Handbook, Version 5. U.S. Army. <https://api.army.mil/e2/c/downloads/2023/01/19/31e03488/17-13-tactical-casualty-combat-care-handbook-v5-may-17-distro-a.pdf>
3. Principles of diagnosis and management of traumatic pneumothorax. PubMed Central. <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2700561/>
4. Open Pneumothorax. MSD Manuals, Professional Version. <https://www.msdmanuals.com/professional/injuries-poisoning/thoracic-trauma/open-pneumothorax>
5. Management of Suspected Tension Pneumothorax in Tactical Combat Casualty Care (TCCC change 17-02, JSOM 2018). NAEMT. [https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tccc-mp/change-packages/17-02-tccc-butler-tension-pneumothorax-jsom-2018.pdf?sfvrsn=a823c892\_2](https://www.naemt.org/docs/default-source/education-documents/tccc/tccc-mp/change-packages/17-02-tccc-butler-tension-pneumothorax-jsom-2018.pdf?sfvrsn=a823c892_2)
6. The pre-hospital management of life-threatening chest injuries. Faculty of Pre-Hospital Care, Royal College of Surgeons of Edinburgh. <https://fphc.rcsed.ac.uk/media/1788/management-of-chest-injuries.pdf>
7. EMS Junctional Hemorrhage Control. StatPearls, NCBI Bookshelf. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK597371/>
8. The Adjunctive Use of XStat™ Compressed Hemostatic Spong… Allogy. <https://learning-media.allogy.com/api/v1/pdf/f00ac3af-1c90-4524-a3a2-d8ec448bce3e/contents>
9. User experience and hemostatic efficacy: Comparative analysis of… PubMed Central. <https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12396726/>
10. Comparative Study of Haemostatic Agents in Tactical Environments. Vilnius University Journals. <https://www.journals.vu.lt/AML/article/view/46544/42964>
11. The effects of QuikClot Combat Gauze and Celox Rapid on… American Journal of Disaster Medicine. <https://wmpllc.org/ojs/index.php/ajdm/article/view/2449>

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- Ultimo aggiornamento il 10 Novembre 2026.

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- [ Modena](https://www.infermieriattivi.it/risorse-sito/lista-tags-2/modena.html) 17
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