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     #  Pubblicate le linee guida organizzative per il nuovo modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare

 Scritto da [Franco Ognibene](https://www.infermieriattivi.it/homepage/autori/1-franco.html) il 27 Maggio 2022. Articolo della categoria: [Infermieri: News e Attualità](https://www.infermieriattivi.it/news-infermieri-attivi/infermieri.html).

  ![](https://www.infermieriattivi.it/images/success-2917048.jpg) Pubblicate in Gazzetta Ufficiale le linee guida per la trasformazione dell'attuale assistenza territoriale secondo le nuove direttive del PNRR.

La digitalizzazione del territorio avrà l'obiettivo di **avvicinare i professionisti e seguire al meglio l'assistito.**

La trasformazione digitale vedrà coinvolti tutti i pilastri dell'assistenza territoriale, la Casa della comunita' (CdC), il Medico di medicina generale - Pediatra di libera scelta (MMG/PLS), la Centrale operativa territoriale (COT), l'infermiere di famiglia o di comunita' (IFoC), l'Unita' di continuita' assistenziale (UCA) ed infine la la rete di cure palliative in cui e' inserito, quale nodo della rete, anche il setting domiciliare.

Il decreto del ministero della Salute DECRETO 29 aprile 2022 "Approvazione delle linee guida organizzative contenenti il «Modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare», ai fini del raggiungimento della Milestone EU M6C1-4, di cui all'Annex alla decisione di esecuzione del Consiglio ECOFIN del 13 luglio 2021, recante l'approvazione della valutazione del Piano per la ripresa e resilienza dell'Italia. (22A03098) [(GU Serie Generale n.120 del 24-05-2022)](http://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2022/05/24/120/sg/pdf)", riporta le linee guida scelte e  nella sua premessa spiga chi sarà coinvolto e quali obiettivi sono attesi:

### 1.1. Contesto e obiettivo

Le presenti linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l'attuazione dell'assistenza domiciliare, che si configurano come linee di indirizzo, costituiscono la milestone «EU M6C1 - 4» della Missione 6, componente 1 del Piano nazionale di ripresa e resilienza (M6C1 - PNRR).

Tale documento si inserisce, pertanto, nel contesto degli interventi previsti nel suddetto Piano anche in coerenza con la riforma dell'assistenza territoriale, anch'essa milestone del PNRR.

Tutti gli interventi della M6C1 sono volti al potenziamento dell'assistenza territoriale, in particolare alla finalizzazione del principio di «casa come primo luogo di cura».

Gli elementi fondamentali della riorganizzazione dell'assistenza territoriale, volti a perseguire tale principio e quindi con un impatto sull'organizzazione delle cure domiciliari, sono principalmente:

**la Casa della comunita' (CdC)** che consente di contare sulla presenza medica h24 o h12 e di altri professionisti sanitari a seconda della connotazione hub&spoke. Nella casa di comunita' lavorano in modalita' integrata e multidisciplinare tutti i professionisti per la progettazione ed erogazione di interventi sanitari e di integrazione sociale ai sensi dell'art. 1, comma 163, della legge 31 dicembre 2021, n. 234, subordinatamente alla sottoscrizione della relativa intesa ivi prevista e alla sottoscrizione dell'accordo previsto all'art. 21, comma 1, del decreto del Presidente del Consiglio dei ministri 12 gennaio 2017, anche al fine di definire gli ambiti delle competenze del Servizio sanitario nazionale da un lato e dei comuni dall'altro, mediante l'impiego delle risorse umane e strumentali di rispettiva competenza disponibili a legislazione vigente;

**il Medico di medicina generale - Pediatra di libera scelta (MMG/PLS)**, che nel nuovo assetto organizzativo delle cure primarie consolida il rapporto fiduciario con l'assistito, svolgendo il ruolo di responsabile clinico del rapporto di cura;

**la Centrale operativa territoriale (COT)** quale modello organizzativo di coordinamento della presa in carico della persona e raccordo tra servizi e professionisti coinvolti nei diversi setting assistenziali;

**l'infermiere di famiglia o di comunita' (IFoC)** che facilita e monitora i percorsi di presa in carico e di continuita' dell'assistenza in forte integrazione con le altre figure professionali del territorio, utilizzando anche strumenti digitali e di telemedicina;

**l'Unita' di continuita' assistenziale (UCA)** che supporta i professionisti responsabili della presa in carico del paziente e della comunita', e opera sul territorio di riferimento anche attraverso l'utilizzo di strumenti di telemedicina;

**la rete di cure palliative in cui e' inserito, quale nodo della rete, anche il setting domiciliare.**

Le presenti linee guida organizzative, che si evidenzia non rientrano nella fattispecie di cui all'art. 5 della legge 8 marzo 2017, n. 24, si propongono di definire nel contesto descritto il modello organizzativo per l'implementazione dei diversi servizi di telemedicina nel setting domiciliare, attraverso la razionalizzazione dei processi di presa in carico e la definizione dei relativi aspetti operativi, consentendo di erogare servizi attraverso team multiprofessionali secondo quanto previsto a legislazione vigente anche a distanza.

Le componenti fondamentali del modello organizzativo domiciliare, a cui fanno riferimento le presenti linee, sono:

a) **il servizio di assistenza domiciliare,** che garantisce la continuita' dell'assistenza nelle modalita' indicate dalla normativa nazionale e regionale vigente;

b) **la pianificazione degli accessi domiciliari,** sviluppata nell'arco dell'intera settimana secondo quanto previsto dalla predetta normativa tenendo conto della complessita' clinico-assistenziale dei pazienti;

c) **il servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di telemedicina da remoto**.

Coerentemente con l'attivazione e la fruizione del modello che viene di seguito descritto, il presente documento si propone di

contribuire al raggiungimento dei seguenti obiettivi di sistema:

- incrementare il numero di pazienti presi in carico a domicilio, quale obiettivo macro proposto dal PNRR, consentendo di raggiungere il valore soglia del 10% degli assistiti ultrasessantacinquenni;
- garantire a tutta la popolazione lo stesso livello assistenziale e qualita' delle cure erogate migliorando l'efficienza organizzativa anche in contesti geograficamente svantaggiati;
- fornire al paziente un'assistenza che comprenda risposte a bisogni clinico-assistenziali, e psicologici anche per ridurre l'impatto negativo del vissuto di malattia del paziente;
- ridurre gli accessi al pronto soccorso, l'ospedalizzazione e l'esposizione ai rischi legati ad essa, nonche' il ricorso all'istituzionalizzazione;
- permettere una dimissione protetta dalle strutture di ricovero potendo assicurare a domicilio la continuita' di assistenza e cure di pari efficacia;
- ridurre gli accessi in day hospital sviluppando risposte alternative a domicilio;
- ridurre gli accessi, da parte degli assistiti, in luoghi di cura non appropriati per la patologia;
- prendere in carico il paziente a domicilio, coordinandone la gestione e assicurando il costante monitoraggio di parametri clinici, al fine di ridurre il rischio d'insorgenza di complicazioni in persone a rischio o affette da patologie croniche;
- fornire alla famiglia educazione terapeutica nel proprio contesto di vita, migliorando l'uso di risorse e di servizi, favorendo le attivita' di sorveglianza in ambito sanitario;
- accrescere l'utilizzo appropriato dei servizi a distanza finalizzato ad una piu' efficace risposta ai bisogni assistenziali;
- migliorare la qualita' di vita percepita del paziente, delle famiglie e dei caregiver;
- migliorare le transizioni tra setting grazie all'informatizzazione e all'interoperabilita' dei sistemi e favorire la continuita' informativa nelle transizioni tra setting.

Inoltre, analogamente ad ogni altra prestazione erogata nel setting domiciliare, anche i servizi attivati in telemedicina dovranno essere opportunamente registrati e rendicontati nell'ambito dell'alimentazione del flusso SIAD, oltre a garantire apertura/chiusura della cartella domiciliare con i dati necessari alla continuita' clinico/assistenziale ospedale-territorio.

Infine, in relazione a quanto previsto dalla Missione 5 (M5C2.1 - PNRR), che prevede nello specifico il rafforzamento dei servizi sociali a domicilio al fine di garantire la dimissione protetta e prevenire il ricovero in ospedale, si ritiene che alcuni strumenti di telemedicina, quali la teleassistenza, possano essere integrati ed utilizzati anche per attivita' svolte da professionisti del sociale appartenenti ai comuni, specie in un'ottica di integrazione sociosanitaria.

Al riguardo considerato che le prestazioni sociali che integrano le cure domiciliari in esito alla valutazione multidimensionale, sono erogate dai comuni anche con modalita' di compartecipazione alla spesa, spesso correlate all'ISEE degli assistiti, e' necessario tenere distinte le attivita' di teleassistenza sanitaria in ADI garantite dal SSN, da quelle sociali.

**Vedi il documento per esteso [www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2022/05/24/22A03098/sg](https://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2022/05/24/22A03098/sg)**

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