Il racconto di Martin pilota d'aereo che racconta dell'intervento di sinusite di sua moglie, un intervento di routine andato male che ne ha comportato la morte.
Martin è un pilota d'aereo e si chiede perchè è successo tutti gli operatori erano esperti ma hanno fatto un errore importante...
Il video su youtube è disponibile al link e vi riporto una parte del testo.
Martin pilota d'aereo e padre di due figli racconta di come è morta sua moglie Elen e di cosa sono riusciti a ricostruire.
Elen è morta nel marzo 2005 dopo un tentativo di operazione di routine dove qualcosa è andato storto.
Martin è pilota d'aerei con un background sui fattori umani e cerca di capire e di fare la differenza.
Elen stava benissimo ma aveva dei problemi di sinusite e i medici gli proposero un intervento di routine.
Alle 11 dello stesso giorno riceve la comunicazione da parte del medico che Elen aveva avuto delle complicanze e quindi veniva lasciata svegliare, naturalmente, in terapia intensiva era stato subito chiara la gravita e dopo 13 giorni è deceduta.
Ma cosa è successo quella mattina?
Martin fa la ricostruzione, i medici avevano tutti esperienza e alle 8.35 Elen fu anestetizzata.
La prima maschera non andava bene ne hanno provata un altra e hanno somministrato dei farmaci per alleviare una sospetta tensione muscolare, qualcosa stava andando storto.
A 2 minuti l'O2 era a 70% dopo 4 minuti era scesa al 40%.
Fra 4-6 minuti si tentò l'intubazione.
Era chiara la gravità, l'otorino è entrato in sala prima un anestesista vicino si è aggiunto e continuavano nei tentativi di intubazione.
In sala si sono aggiunte 3 infermiere.
A 10 minuti dall'inizio c'era una situazione dove non era possibile intubare malgrado le tecniche.
Anestesista 16 anni di esperienza e scrupoloso, Otorino, 30 anni di esperienza e l'altro anestesista ha esperienza sulle vie difficili.
Martin si chiede, cosa è passato per la loro testa in quel momento?
Dopo i primi 10 minuti e per altri 15 i medici hanno continuato con i tentativi di intubazione escludendo altre opzioni.
A 25 minuti sono arrivati al 90% poi scende di nuovo ma poi dopo 35 minuti decidono di lasciarla svegliare naturalmente, ma Elen non si sveglierà più.
Martin analizza le prive raccolte e la domanda era:
-Chi aveva il controllo nei diversi momenti?
-Chi era consapevole, del tempo, della gravità?
-La consapevolezza era condivisa?
L'analisi di Martin pilota esperto dei fattori umani fa un analisi chiara.
Interruzione nei processi decisionali.
Comunicazione inesistente fra i medici.
E le infermiere?
L'analisi che fa Martin mi ha spiazzato.
Le infermiere erano immediatamente consapevoli.
Sono intervenute dopo 6 minuti e hanno visto la scena e hanno portato il set veloce per tracheotomia (e poteva finire li).
Le infermiere hanno prenotato il letto in terapia intensiva e avvisati i medici gli hanno risposto che aveva avuto una reazione esagerata.
Martin sa che le infermiere sapevano cosa fare e che però non sapevano come introdurre l'argomento.
Crollo della leadership, della consapevolezza della situazione, della capacità di stabilire priorità del processo decisionale della comunicazione e dell'assertività.
Fattori umani presenti negli incidenti aerei e dato che questi fattori sono presenti nel 75% degli incidenti aerei questi fattori devono essere inclusi nella progettazione delle attrezzature e di come gestiamo le procedure.
I fattori umani ci dicono che tutti possiamo fare errori indipendentemente dalla nostra bravura e abbiamo bisogno di persone intorno a noi che ci possano aiutare, è necessario creare un ambiente aperto, essere aperti ai suggerimenti.
Se qualcuno alza la mano e dice, "non sono sicuro di questa cosa" non serve girarsi e dire io sono il capo ma si tratta di dire " dimmi qual è il problema" si tratta di ascoltare.
Ma cosa è successo ai medici?
Sono tutti tornati al lavoro ed è quello che Martin voleva, saranno medici migliori e aiuteranno altri medici ad essere migliori.
Un analisi professionale fatta da un esperto che ha vissuto in prima persona un errore medico evitabile.
Un caloroso Grazie a Katia che mi ha segnalato questo video che dovrebbe fare scuola in tutte le università italiane.
Franco
