Era solo un'operazione di routine per una sinusite...

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Il racconto di Martin, pilota d'aereo, che racconta dell'intervento di sinusite di sua moglie.

Un intervento di routine andato male che ne ha comportato la morte.

Martin è un pilota d'aereo e si chiede perché è successo, tutti gli operatori erano esperti ma hanno fatto un errore importante...

La storia 

Martin pilota d'aereo e padre di due figli racconta di come è morta sua moglie Elen e di cosa sono riusciti a ricostruire per spiegare l'accaduto per fare la differenza a far sì che non succedesse a nessun altro.

Elen è morta nel marzo 2005 dopo un tentativo di operazione di routine dove qualcosa è andato storto. Stava benissimo ma aveva dei problemi di sinusite e i medici gli proposero un intervento di routine.

Alle 11 dello stesso giorno riceve la comunicazione da parte del medico che Elen aveva avuto delle complicanze durante l'intervento e quindi veniva lasciata svegliare, naturalmente. In terapia intensiva era stato subito chiara la gravità della situazione e dopo 13 giorni di degenza è deceduta.

Cosa è successo quella mattina?

Martin fa la ricostruzione dei fatti e riesce a raccogliere numeroso informazioni.

I medici avevano tutti esperienza e alle 8.35 Elen fu anestetizzata.

La prima maschera per l'ossigeno non andava bene, ne hanno provata un'altra e hanno somministrato dei farmaci per alleviare una sospetta tensione muscolare, qualcosa stava andando storto.

A 2 minuti dall'inizio dell'anestesia l'SpO2 era a 70% e dopo 4 minuti era scesa al 40%.

Fra i 4-6 minuti si tentò l'intubazione.

Era chiara la gravità, l'otorino era presente in Sala Operatoria oltre a due anestesisti che continuavano nei tentativi di intubazione.

In sala si sono aggiunte 3 infermiere.

A 10 minuti dall'inizio c'era una situazione tale per cui non era possibile intubare malgrado le tecniche.

Anestesista 16 anni di esperienza e scrupoloso, Otorino 30 anni di esperienza e l'altro anestesista ha esperienza specifica sulle intubazioni difficili.

Martin si chiede, cosa è passato per la loro testa in quel momento?

Dopo i primi 10 minuti e per gli altri 15 consecutivi i medici hanno continuato con i tentativi di intubazione escludendo altre opzioni.

A 25 minuti sono arrivati al 90% per poi scendere di nuovo e dopo 35 minuti decidono di lasciarla svegliare naturalmente, ma Elen non si sveglierà più.

Martin analizza le prive raccolte e si pose delle domande  

  • Chi aveva il controllo nei diversi momenti?
  • Chi era consapevole, del tempo, della gravità?
  • La consapevolezza era condivisa?

L'analisi di Martin pilota esperto dei fattori umani esegue un'analisi chiara che mi ha spiazzato.

Interruzione nei processi decisionali. Comunicazione inesistente fra i medici.  E le infermiere?

Le infermiere erano immediatamente consapevoli.

Sono intervenute dopo 6 minuti e vedendo la scena potevano portare il set veloce per tracheotomia e finiva lì.

Le infermiere hanno prenotato il letto in terapia intensiva e avvisato i medici dicendogli che aveva la paziente aveva avuto una reazione esagerata.

Martin sa che le infermiere sapevano cosa fare e che però non sapevano come introdurre l'argomento.

Conclusioni

In questo caso si è verificato un crollo della leadership, della consapevolezza della situazione, della capacità di stabilire priorità del processo decisionale della comunicazione e dell'assertività.

Fattori umani presenti negli incidenti aerei nel 75% dei casi e questi fattori devono essere inclusi nella progettazione delle attrezzature e di come gestiamo le procedure.

I fattori umani ci dicono che tutti possiamo fare errori indipendentemente dalla nostra bravura e abbiamo bisogno di persone intorno a noi che ci possano aiutare, è necessario creare un ambiente aperto, essere aperti ai suggerimenti.

Se qualcuno alza la mano e dice, "non sono sicuro di questa cosa" non serve girarsi e dire io sono il capo ma si tratta di dire " dimmi qual è il problema" si tratta di ascoltare.

Cos'è successo ai medici?

Sono tutti tornati al lavoro ed è quello che Martin voleva, saranno medici migliori e aiuteranno altri medici ad essere migliori.

Un'analisi professionale fatta da un esperto che ha vissuto in prima persona un errore medico evitabile.

Un caloroso Grazie a Katia che mi ha segnalato questo video che dovrebbe fare scuola in tutte le università italiane.

Foto di Sasin Tipchai da Pixabay