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Era solo un operazione di routine, una sinusite...

Il racconto di Martin pilota d'aereo che racconta dell'intervento di sinusite di sua moglie, un intervento di routine andato male che ne ha comportato la morte.

Martin è un pilota d'aereo e si chiede perchè è successo tutti gli operatori erano esperti ma hanno fatto un errore importante...

 

Il video su youtube è disponibile al link e vi riporto una parte del testo.

Martin pilota d'aereo e padre di due figli racconta di come è morta sua moglie Elen e di cosa sono riusciti a ricostruire.

Elen è morta nel marzo 2005 dopo un tentativo di operazione di routine dove qualcosa è andato storto.

Martin è pilota d'aerei con un background sui fattori umani e cerca di capire e di fare la differenza.

Elen stava benissimo ma aveva dei problemi di sinusite e i medici gli proposero un intervento di routine.

Alle 11 dello stesso giorno riceve la comunicazione da parte del medico che Elen aveva avuto delle complicanze e quindi veniva lasciata svegliare, naturalmente, in terapia intensiva era stato subito chiara la gravita e dopo 13 giorni è deceduta.

 

Ma cosa è successo quella mattina?

Martin fa la ricostruzione, i medici avevano tutti esperienza e alle 8.35 Elen fu anestetizzata.

La prima maschera non andava bene ne hanno provata un altra e hanno somministrato dei farmaci per alleviare una sospetta tensione muscolare, qualcosa stava andando storto.

A 2 minuti l'O2 era a 70% dopo 4 minuti era scesa al 40%.

Fra 4-6 minuti si tentò l'intubazione.

Era chiara la gravità, l'otorino è entrato in sala prima un anestesista vicino si è aggiunto e continuavano nei tentativi di intubazione.

In sala si sono aggiunte 3 infermiere.

A 10 minuti dall'inizio c'era una situazione dove non era possibile intubare malgrado le tecniche.

Anestesista 16 anni di esperienza e scrupoloso, Otorino, 30 anni di esperienza e l'altro anestesista ha esperienza sulle vie difficili.

Martin si chiede, cosa è passato per la loro testa in quel momento?

Dopo i primi 10 minuti e per altri 15 i medici hanno continuato con i tentativi di intubazione escludendo altre opzioni.

A 25 minuti sono arrivati al 90% poi scende di nuovo ma poi dopo 35 minuti decidono di lasciarla svegliare naturalmente, ma Elen non si sveglierà più.

Martin analizza le prive raccolte e la domanda era:

-Chi aveva il controllo nei diversi momenti?

-Chi era consapevole, del tempo, della gravità?

-La consapevolezza era condivisa?

L'analisi di Martin pilota esperto dei fattori umani fa un analisi chiara.

Interruzione nei processi decisionali.

Comunicazione inesistente fra i medici.

E le infermiere?

L'analisi che fa Martin mi ha spiazzato.

Le infermiere erano immediatamente consapevoli.

Sono intervenute dopo 6 minuti e hanno visto la scena e hanno portato il set veloce per tracheotomia (e poteva finire li).

Le infermiere hanno prenotato il letto in terapia intensiva e avvisati i medici gli hanno risposto che aveva avuto una reazione esagerata.

 

Martin sa che le infermiere sapevano cosa fare e che però non sapevano come introdurre l'argomento.

 

Crollo della leadership, della consapevolezza della situazione, della capacità di stabilire priorità del processo decisionale della comunicazione e dell'assertività.

Fattori umani presenti negli incidenti aerei e dato che questi fattori sono presenti nel 75% degli incidenti aerei questi fattori devono essere inclusi nella progettazione delle attrezzature e di come gestiamo le procedure.

 

I fattori umani ci dicono che tutti possiamo fare errori indipendentemente dalla nostra bravura e abbiamo bisogno di persone intorno a noi che ci possano aiutare, è necessario creare un ambiente aperto, essere aperti ai suggerimenti.

Se qualcuno alza la mano e dice, "non sono sicuro di questa cosa" non serve girarsi e dire io sono il capo ma si tratta di dire " dimmi qual è il problema" si tratta di ascoltare.

Ma cosa è successo ai medici?

Mono tutti tornati al lavoro ed è quello che Martin voleva, saranno medici migliori e aiuteranno altri medici ad essere migliori.

 

 

Un analisi professionale fatta da un esperto che ha vissuto in prima persona un errore medico evitabile.

 

 

Un caloroso Grazie a Katia che mi ha segnalato questo video che dovrebbe fare scuola in tutte le università italiane.

Franco

 

 


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