SCHEMA DELLA DOMANDA DI AMMISSIONE IN CARTA SEMPLICE
AL DIRETTORE DEL SERVIZIO
AMMINISTRAZIONE DEL PERSONALE
DELL’AZIENDA U.S.L. UMBRIA 2
PIAZZA DANTE PERILLI N° 1
06049 SPOLETO


Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………………………, nato/a a ………………………………………………………………………………………… il  ………………………………, residente in …………………………………………………………………………………………………………………………, Via ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
chiede di essere ammesso/a al concorso, per titoli ed esami, finalizzato alla stabilizzazione del personale precario (D.P.C.M. 06.03.2015) per la copertura a tempo indeterminato di n° ……… posti di ……………………………………………………………………….
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, consapevole della responsabilità e delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto, per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, quanto di seguito indicato:
1) di essere in possesso della cittadinanza italiana o di essere in possesso della cittadinanza …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
2) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ……………………………………………… (ovvero, di non essere iscritto/a nelle liste elettorali o di essere stato/a cancellato/a dalle liste medesime per il seguente motivo ………………………………………………);
3) di non avere riportato condanne penali (ovvero, di avere riportato le seguenti condanne penali ……………………………………………… - da indicarsi anche se sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale);
4) di essere in possesso del diploma di Laurea in ………………………… ……………………………………………………………………, conseguito il …………………………………………
presso ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………;
5) di essere nei confronti degli obblighi militari nella seguente posizione ……………………………………………………………………………………………………;
6) di essere in possesso della seguente anzianità di servizio prestata in qualità di Collaboratore Professionale Sanitario – Infermiere con rapporto di lavoro a tempo determinato, anche non continuativo alle dipendenze degli Enti del Servizio Sanitario Regionale della Regione Umbria (specificare giorno mese anno di inizio e termine del servizio – se a tempo pieno o parziale) ………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………;
7) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto ad usufruire di riserve, precedenze o preferenze a parità di valutazione, come previsti dall'art. 5 del D.P.R. 9.5.1994, n° 487, e successive modificazioni ed integrazioni, …………………………………………………………………………………………………………………;
8) di essere/non essere coniugato con n° ………… figli;

9) che l'indirizzo al quale deve essergli/le fatta ogni necessaria comunicazione relativa al presente concorso è il seguente …………………………………………………………………………………………………………………………
(indicare anche eventuale recapito telefonico);
10) che le fotocopie dei titoli e/o pubblicazioni, allegate alla domanda, sono conformi agli originali in suo possesso (la presente dichiarazione deve essere resa qualora siano allegate alla domanda copie non autenticate di pubblicazioni o altri titoli).
11) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali, compresi i dati sensibili per le finalità di selezione, nel rispetto della normativa vigente in materia.
Al fine della valutazione di merito, il/la sottoscritto/a presenta un curriculum formativo e professionale in carta semplice, datato e firmato, consapevole che anche le dichiarazioni ivi rese hanno valore di dichiarazioni sostitutive, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000.
Il/la sottoscritto/a allega alla domanda l’elenco in carta semplice, datato e firmato, dei documenti e dei titoli presentati, una copia non autenticata di un documento d'identità e attestato prodotto dalla registrazione ON-LINE.
Data …………………………………………………
………………………………………………………………………………
(firma autografa non autenticata)

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