Il PICC è un catetere centrale ad inserzione periferica spesso trova applicazione in oncologia per le chemioterapie ma ha un utilizzo anche per antibioticoterapie prolungate.
Di fatto se il catetere entra da un accesso periferico nulla vieta che sia impiantato da infermieri opportunamente formati in piena autonomia.
L'accesso dalla piega del braccio vede utilizzate principalmente una delle 3 vene, la cubitale mediana la cefalica o la basilica, mentre l'apice del catetere si trova nella vena cava superiore.
La medicazione del PICC è semplice dato che deve coprire un punto di inserzione, un foro, e i punti di fissaggio se sono stati usati i punti chirurgici.
Il catetere ha un utilizzo in oncologia ma può trovare impiego in reparti dove si usano le NPT o soluzioni con osmolarità superiore a 600 msmOm/l il limite sopportato dalle cellule endoteliali delle vene.
La fisiopatologia delle complicanze mostra un 10% di eventi nel primo mese ma da dopo l'andamento è simile a un cvc tunnellizzato. L'analisi delle complicanze con tecniche comparative tipiche dei cvc a lungo temine ha fatto si che il sistema PICC sia stato ampiamente screditato da chi non conoscendolo ne mostrava solo gli svantaggi. Complicanze che nella maggioranza dei casi arrivano ad un malposizionamento o ad una flebite mentre per un cvc si possono avere eventi avversi da pnx.
Il PICC è una Chimera, la chimera è un animale che non dovrebbe esistere ma che c'è e il PICC è così e vi propongo alcuni punti di riflessione.
1) Le linee guida dicono che un accesso venoso periferico dovrebbe essere lasciato per 3-4 gg, forse adesso hanno aumentato ma il PICC può durare anche un anno.
2) Da un punto di vista dei Medici accademici è un catetere di seconda scelta dato che ha una durata di pochi giorni considerazione che deriva dal fatto che si usava il confronto giorni/catetere, un sistema di analisi che se viene effettuato da chi lo utilizza sui pazienti per 20 giorni ne esalta le complicanze mentre, mentre se si fa una curva della sopravvivenza dopo i primi 30 giorni ha un andamento identico ad un cvc tunnellizzato cosa che non dovrebbe esistere. Per fortuna in America pubblicano articoli anche se le linee guida dicono delle cose e loro ne evidenziano delle altre con il buon senso.
3) Sperimentazione clinica penso siano pochi gli studi comparativi di medicazioni del CVC che utilizzano i PICC, terreno ideale per compararne l'efficacia, gli studi attuali su cvc tunnellizzati che hanno un incidenza dell'1% di complicanze sono inutili perchè si dovrebbero analizzare decine di migliaia di casi cosa che pochi hanno fatto. mentre il PICC è un catetere con delle complicanze significative nel primo mese e quindi un modello ideale per studi sperimentali comparativi sia della tecnica che della medicazione.
Il PICC ha un picco di complicanze nel primo mese pari al 10% dei cateteri impiantati, il perchè non lo so ma è quello che dicono i dati ed è quello che si osserva.
Però, se il personale è addestrato le complicanze prevalenti sono solo flebiti periferiche che richiedono la rimozione tempestiva del catetere previa valutazione Medica, cosa che accade regolarmente quando vengono infuse soluzioni di lipidi aminoacidi o mannitolo.
Cosa succede se si va oltre i 30 giorni?
Ci si aspetterebbe un aumento esponenziale delle complicanze, se in 30 giorni di utilizzo si sono persi il 10 % dei cateteri in 60 in 90 in 120 no, dopo 30 giorni le complicanze sono le stesse dei CVC tunnellizzati, ma cosa succede in quel primo mese?
Non lo so perchè dopo un mese e non due o 15 giorni, se fosse un problema della tecnica o se c'è un adattamento dell'organismo al PICC potrebbe esserci spazio di miglioramento notevole con un minimo di studio scientifico.
La tecnica di impianto può essere studiata e si possono fare delle modifiche o avere delle accortezze che ne riducono l'impatto con i tessuti, ad esempio;
-utilizzo di guanti senza polveri, le polveri che residuano sul catetere possono avere lattice e una percentuale elevata di persone hanno antigeni al lattice,
-ampliando il concetto sopra, utilizzo di una tecnica asettica anche alle polveri di eventuali telini su cui si fa cadere il catetere, perchè non avere confezioni comode e prendere fuori il catetere e metterlo nel paziente.
-ridurre l'attrito durante la risalita del catetere, l'ho visto fare da un medico con il Groshong PICC che consente di collegare una fisiologica ad un estremità e facendo un infusione si fluidifica la vena e il catetere risale meglio senza impuntarsi nelle valvole venose.
-ridurre l'attrito, si possono poi provare altre soluzioni se non fisiologica glucosata o soluzioni a 37°C.
Mentre le medicazioni possono essere studiate in modo comparativo per diversi scopi, ad esempio;
-ridurre le infezioni nel primo mese,
-ridurre la rimozione accidentale,
-favorire l'accettazione del paziente ad un presidio esterno.
Un ultima cosa perchè un PICC inserito in una vena periferica dopo un mese non ha un rischio di infezioni elevato, eppure la vena è a pochi millimetri
Un motivo fisiologico che potrebbe giustificare la durata dei PICC lo si può osservare nei pz con un catetere vecchio di alcuni mesi, la pelle forma una cicatrice attorno al catetere di forma circolare che lo sigilla, teniamo presente che la pelle del braccio è spessa e adattata dalla natura a rimarginare tagli e ferite di più di un altra sede.
Foto dettaglio
Vi ricordo che è solo uno scritto divulgativo che suggerisce riflessioni ed indicazioni per approfondimenti, se volete applicare qualcosa fatevi bene i vostri studi e le vostre considerazioni se volete suggerimenti per la bibliografia scrivete nel box sottostante.
Franco Ognibene
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E comunque se posso avere ulteriori conoscenze tecniche relative alla funzionalità e utilitarietà di questi presidi, visti come alternativa al classico catetere v. p. (ago cannula). Per una migliore autonomia gestionale nell'ambito della professione.
Grazie